Одним из приоритетных направлений акушерско-гинекологической службы является сохранение и обеспечение физиологического течения беременности и родов, рождение здорового полноценного ребенка. При этом перинатальный период является определяющим и формирующим состояние здоровья во все последующие периоды жизни человека [1, 2].
Важную роль среди разнообразных факторов, оказывающих влияние на здоровье, оптимальное развитие и рост ребенка, играет правильное и сбалансированное питание, особенно в период беременности и грудного вскармливания. При этом особое значение имеет обеспечение растущего плода необходимыми пищевыми веществами, включая витамины, макро- и микроэлементы, в частности кальций.
Роль кальция в организме женщины при беременности
Кальций для организма человека является незаменимым микроэлементом, составляя основу костной ткани, участвует в формировании дентина и эмали зубов, является одним из компонентов системы свертывания крови, участвует в регуляции нервной и нервно-мышечной проводимости, входит в состав многочисленных кальций-содержащих соединений (белков, ферментов, витаминов, гормонов и др.) [3, 4].
Кальций и витамин D являются химическими соединениями, которые принимают участие в реализации множества процессов, происходящих в организме. Кальций – это макроэлемент, 99% которого содержится в костной ткани в форме гидроксиаппатита, а около 1% находится во внеклеточной жидкости и мягких тканях, где кальций участвует в регуляции важнейших физиологических процессов, составляющих основу функциональной активности клеток организма человека.
В организм человека кальций поступает с пищевыми продуктами, при этом молоко и молочные продукты обеспечивают 70–80% его потребления, что обусловлено не только высоким содержанием в них кальция, но и его высокой биодоступностью. Кальций из пищи всасывается в тонкой кишке по двум механизмам: насыщаемому (чресклеточному) – регулируется витамином D и происходит в основном в начальном отделе тонкой кишки, и ненасыщаемому – пассивная диффузия из просвета кишки в кровь и лимфу. Витамин D стимулирует биосинтез Са2+-связывающего белка в энтероците, вместе с кальцийзависимой АТФ-азой участвует в переносе ионов кальция через мембраны. При недостатке данного витамина проницаемость резко снижается и количество кальция, которое должно быть перенесено в кровоток, уменьшается. В результате для нормального функционирования организма начинает использоваться кальций из костей, что может приводить к развитию рахита, остеопении и остеопороза. Известно, что из поступающего с пищей кальция у взрослого человека в кишечнике всасывается меньше половины. У детей в период быстрого роста, как и у женщин при беременности и лактации, всасывание кальция увеличивается, а у пожилых людей снижается [1, 5, 6].
В Российских клинических рекомендациях [7] приводятся нормы необходимого потребления кальция в различные периоды жизни (табл. 1).
Дефицит кальция является одним из самых распространенных и имеющих серьезные метаболические последствия нутриентных дефицитов, который приводит к обменным нарушениям, в том числе остеопении, остеопорозу, повышает риск переломов, также способствует развитию атеросклероза [1, 7, 8].
При беременности потребность в кальции значительно возрастает, что обусловлено физиологическими изменениями в организме женщины, особенностями функционирования эндокринной системы, минерализацией костей плода и перераспределением кальция в системе мать-плацента-плод. Профилактика нарушений кальций-фосфорного гомеостаза во время беременности предусматривает ряд общих мероприятий, в том числе отказ от курения, физическую активность, сбалансированное питание с повышенным содержанием солей кальция, а также прием препаратов кальция с витамином D [2, 7].
Неоднократно показано, что при дефиците потребления кальция во время беременности достоверно повышается частота и тяжесть таких осложнений, как угрожающий самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преэклампсия, эклампсия, задержка роста плода, врожденные пороки развития и перинатальная смертность [9–11].
В двух кохрейновских [4, 12] систематических обзорах изучали вопрос, может ли ежедневный прием препаратов кальция во время беременности влиять на улучшение материнских и перинатальных исходов. Результаты показали, что эта мера значительно снижает риск преэклампсии и гипертензионных нарушений.
В странах, где потребление кальция является низким, прием препаратов кальция в рамках дородовой помощи рекомендуется для профилактики преэклампсии у беременных женщин, особенно среди тех, которые имеют повышенный риск развития гипертензивных нарушений [3, 13].
Беременным женщинам, проживающим в странах с удовлетворительным потреблением кальция, рекомендуется принимать 1200 мг кальция в день. Предложенная ВОЗ схема для приема препаратов кальция при беременности представлена в табл. 2 [13].
Дефицит кальция в развитии осложнений беременности
Препараты кальция имеют значительный потенциал для снижения неблагоприятных гестационных исходов, в частности за счет уменьшения риска развития гипертензивных нарушений во время беременности. Как известно, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия осложняют около 10% всех беременностей и ассоциируются со значительным риском преждевременных родов, которые являются основной причиной ранней неонатальной заболеваемости и смертности [6, 10, 14].
Согласно статистическим данным, в нашей стране в структуре материнской смертности преэклампсия занимает третье место после экстрагенитальных заболеваний и кровотечений. Преэклампсия представляет собой синдром, который оказывает негативное воздействие на все органы и системы организма матери. Лежащие в ее основе механизмы патофизиологии пока до конца не изучены, однако наиболее распространенные патологические процессы, происходящие в плаценте, почках и головном мозге, которые сводятся к сосудистым эндотелиальным нарушениям [15].
Низкое потребление кальция может стимулировать рост артериального давления путем стимуляции секреции паратгормона или ренина, вследствие чего увеличивается количество внутриклеточного кальция в гладкомышечной оболочке сосудов, что приводит к механизму вазоконстрикции. Различными исследователями рассматривается возможный механизм действия кальция: снижение секреции паратгормона и уровня внутриклеточного кальция, что приводит к уменьшению сократимости гладких мышц сосудов. С помощью данного механизма обеспечение кальцием может снижать сократимость гладкомышечных элементов матки и предотвращать преждевременные роды. Кальций может также оказывать непрямой эффект на функции гладкой мускулатуры [6]. В этой связи дополнительный прием препаратов кальция при беременности рассматривается как профилактика развития преэклампсии. В исследованиях D.A. Straub (2007) и P. Buppasiri и соавт. (2011) показан его протективный эффект на риск развития гипертензии у новорожденных [4, 8].
Различные исследования показали, что прием препаратов кальция во время беременности оказывает положительное влияние на снижение риска гестационной артериальной гипертензии [4, 9, 11, 12]. Также была доказана эффективность адекватной фармакологической коррекции дефицита потребления кальция с ранних сроков беременности в виде достоверного снижения риска развития патологических родов, нарушений состояния плода и новорожденного [16].
Широко применяются препараты кальция в терапии симфизиопатий у беременных. При проведении оценки эффективности и безопасности лечения беременных с симфизиопатией было выявлено, что у большинства беременных была повышена экскрециякальция и магния с мочой при сохраняющихся в пределах нормы показателях минерального обмена.
Последний систематический обзор убедительно показал, что дополнительный прием кальция положительно влияет на исходы беременности, однако необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания [17].
Дозы препаратов кальция для благоприятного течения беременности
Дополнительный прием кальция с целью компенсации пищевого дефицита целесообразно назначать беременным в виде специальных препаратов, что более практично, безопасно и экономически выгодно.
В Российской Федерации рекомендуемая суточная доза кальция для беременных составляет 1000 мг/день, данное количество могут содержать 1-2 таблетки препарата. Прием той или иной формы кальция часто сопровождается добавками витамина D3, потому что известно, что до 90% всасывание Са зависит от витамина D3 [2, 7].
Для принятия решения о выборе наиболее подходящего для конкретного пациента препарата кальция врачу необходима информация о фармакокинетике и фармакодинамике различных фармакологических субстанций кальция. Карбонат кальция является наиболее распространенной и одной из самых доступных форм кальция. Он широко используется в медицине в качестве пищевой добавки кальция или антацида, содержит 40% элементарного кальция. Наилучшее усвоение этой формы кальция происходит при совместном приеме с пищей, причем оно в значительной степени зависит от кислотности желудка.
Фосфат кальция (микрокристаллический гидроксиапатит) является одной из нескольких форм кальция, которые используются как пищевая добавка, содержит около 29% элементарного кальция. Свойства фосфатов кальция как пищевой добавки недостаточно хорошо изучены, и принимая во внимание низкую растворимость фосфата, его использование в качестве субстанции для восполнения потребности в кальции не рекомендуется [8].
Цитрат кальция является также эффективной и безопасной формой. Кальций из него усваивается вне зависимости от приема пищи и кислотности желудочного сока. Коррекция дефицита кальция может быть предпринята с использованием других органических форм кальция: лактата и глюконата кальция, которые встречаются в продуктах питания. Лактат кальция является естественным продуктом метаболизма микробиоты, вовлеченным в пищевую цепь позитивной флоры кишечника, поэтому восполнение суточной потребности в кальции в форме лактата кальция будет приводить к полноценному усвоению и кальция, и лактата [8].
Во время беременности эффективными и безопасными препаратами для восполнения дефицита кальция и профилактики осложнений гестации являются препараты на основе карбоната кальция. Одним из наиболее изученных и показавшим свою клиническую эффективность препаратов является кальций-Д3 Никомед – комбинированный препарат, содержащий кальция карбонат и холекальциферол. Кальций-Д3 Никомед регулирует обмен Ca2+ и фосфатов, снижает резорбцию и увеличивает плотность костной ткани, восполняет недостаток Ca2+ и витамина D3 в организме, усиливает всасывание Ca2+ в кишечнике, способствует минерализации костей. Кальция карбонат участвует в формировании костной ткани, свертывании крови, в поддержании стабильной сердечной деятельности, в осуществлении процессов передачи нервных импульсов. Применение Ca2+ и витамина D3 препятствует увеличению выработки паратиреоидного гормона, который является стимулятором повышенной костной резорбции. Препарат выпускается в виде жевательных таблеток, что удобноым в применении и увеличивает приверженность беременных к терапии. Кальций-Д3 Никомед назначают по 2 таб. в сутки.
Эффективность и безопасность жевательных таблеток кальция (использовался препарат компании Никомед) была продемонстрирована в различных отечественных и зарубежных исследованиях [2, 16, 18, 19]. Отдельного внимания заслуживает рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 6 странах в период с 2001 по 2003 гг. [19]. В исследование были включены 8325 первобеременных женщин с нормальным артериальным давлением, получавших менее 600 мг/сут кальция с пищей. Женщины, начиная с 20 недели гестации, получали 1,5 г кальция в сутки или плацебо по 1 таблетке 3 раза в день в течение всей беременности. Первичными конечными точками исследования были преэклампсия и преждевременные роды (<37 недель гестации); вторичными – тяжелая материнская заболеваемость и неонатальная смертность. Результаты исследования показали, что частота развития преэклампсии составила 4,1 и 4,5% в группе кальция и плацебо соответственно, и не достигла статистически значимого различия (отношение рисков 0,91; ДИ 95%, 0,69-1,19). Однако частота развития эклампсии (отношение рисков 0,68; ДИ 95%, 0,48-0,97) и тяжелой артериальной гипертензии (отношение рисков 0,71; ДИ 95%, 0,61-0,82) была статистически значимо ниже в группе кальция по сравнению с группой плацебо. В группе, принимавшей кальций, риск материнской заболеваемости и смертности был статистически значимо ниже, чем в группе плацебо (отношение рисков 0,80; ДИ 95%, 0,70-0,91). Неонатальная смертность также была статистически значимо ниже в группе кальция (0,9%) по сравнению с группой плацебо (1,3%) (отношение рисков 0,70; ДИ 95%, 0,56-0,88).
Заключение
Таким образом, проведенные крупные исследования и достаточный накопленный опыт использования препарата кальций-Д3 Никомед, обосновывает его применение как наиболее оптимального препарата, восполняющего дефицит кальция при гестации и способствующего профилактике серьезных осложнений у беременных и новорожденных.
