Артерио-венозная аномалия матки: клиническое наблюдение

Орехова Е.В., Сахарова В.В., Семенов Ю.А., Шумаков Ю.А., Шумигай Н.М., Коваленко Е.П.

1ГБУЗ Областной перинатальный центр, Челябинск, Россия; 2Министерство здравоохранения Челябинской области, Челябинск, Россия; 3МУЗ Родильный дом № 2 г. Магнитогорска, Россия; 4ГБУЗ Челябинское областное патологоанатомическое бюро, Челябинск, Россия
Цель исследования. Проанализировать случай редко встречающийся патологии органов малого таза – артерио-венозной аномалии матки у повторнобеременной первородящей женщины в возрасте 29 лет со сроком беременности 23–24 недели.
Материал и методы. В отделении ультразвуковой диагностики Челябинского областного перинатального центра обследована повторнобеременная первородящая женщина в возрасте 29 лет с диагнозом: беременность 23–24 недели, варикозное расширение вен шейки матки. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Voluson Е6 (General Eleсtric, США) трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками с использованием цветового допплеровского картирования, импульсно-волновой допплерографии.
Результаты исследования. При ультразвуковом исследовании размеры плода соответствовали 23–24 недели, аномалий плода не выявлено, плацента расположена по передней стенке матки, не перекрывает область внутреннего зева, утолщена до 52 мм, имеется расширение межворсинчатых пространств с медленным током крови и субамниотические кисты до 37 мм, маловодие, варикозное расширение вен в малом тазу. По передней стенке матки преимущественно в нижней трети определялось варикозное расширение вен миометрия до 10–12 мм и очаг кистозной структуры до 28 мм, локальная гиперваскуляризация с мозаичным окрашиванием, вены параметрия расширены до 17 мм. Шейка матки увеличена, размерами 94х90х95 мм, бочкообразной формы, с четкими ровными контурами, гетерогенной крупноячеистой структуры, с множественными анэхогенными включениями.
Заключение. Объективно установлен сосудистый генез изменений: равномерная гиперваскуляризация шейки матки с мозаичным окрашиванием, характерным для турбулентного кровотока. При импульсно-волновой допплерографии в сосудах выявлен высокоскоростной гипорезистентный кровоток: скорость до 25–40 см/с, что зависело от диаметра сосудов, индекс резистентности – 0,42.

Ключевые слова

артерио-венозная аномалия матки
кровотечение
ультразвуковое исследование
цветовое допплеровское картирование

Артерио-венозная аномалия матки (АВАМ) является патологией сосудистой системы, занимая особое место в структуре органических причин маточных кровотечений, морфологически представляет собой участок множества шунтов между диспластичными артериями и венами миометрия [1, 2]. Манифестация заболевания происходит в репродуктивном возрасте и практически всегда связана с беременностью [3], а точнее, с медицинским абортом по поводу регрессирующей беременности и повторным кюретажем [3–5]. Главным и чаще всего единственным симптомом сосудистой аномалии является кровотечение из половых путей различной интенсивности, что зависит от диаметра кровоточащего сосуда [6–8]. Клинические проявления заболевания зависят от локализации АВАМ. В этом аспекте важна близость очага АВАМ к полости матки, что приводит к спонтанным маточным кровотечениям и кровотечениям при внутриматочных вмешательствах [9]. При подбрюшинном расположении сосудистой аномалии имеет место высокий риск внутрибрюшного кровотечения. Отличительной чертой кровотечений при АВАМ является отсутствие эффекта от проводимых традиционных консервативных методов лечения, а также тяжесть развивающихся при этом постгеморрагических осложнений, требующих в ряде случаев реанимационных мероприятий [1, 8, 9]. В анамнезе у пациенток с АВАМ хирургическое вмешательство на матке, чаще кесарево сечение или выскабливание полости матки, при котором происходит частичная перфорация стенки [4, 5, 8, 10]. По литературным данным АВAМ относят к потенциальным причинам привычного невынашивания беременности [9]. Массивное кровотечение, являющееся состоянием, угрожающим жизни женщины, в ряде случаев приводит к радикальному оперативному лечению и потере детородного органа. При беременности спектр возможных диагностических исследований ограничен, и ведущим методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое достаточно информативно при АВАМ. Характерные ультразвуковые признаки в В-режиме: в толще миометрия четко отграниченный патологический очаг гетерогенной эхоструктуры с анэхогенными включениями и гиперэхогенными тонкими перегодками, что и представляет собой аномальное сосудистое образование, как правило, сообщающееся с полостью матки. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) определяется гиперваскуляризация очага с мозаичным окрашиванием, что указывает на турбулентный характер кровотока [11]. При импульсно-волновой допплерографии спектральный анализ кривой в сосудах характеризуется высокой скоростью кровотока во время диастолы и низким периферическим сосудистым сопротивлением [11, 12].

Коллектив авторов представляет описание редкого клинического наблюдения АВАМ и шейки матки, впервые выявленной при беременности у пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Материал и методы исследования

Повторнобеременная первородящая пациентка Ю. 29 лет, на диспансерном учете по беременности состоит со срока 14–15 недель. Настоящая беременность пятая, соматически здорова. Акушерский и гинекологический анамнезы отягощены: в 2002 году пролиферирующий пузырный занос с химиотерапией, затем три самопроизвольных выкидыша на сроках до 6 недель с выскабливанием полости матки. УЗИ проводилось на аппарате Voluson Е6 (General Eleсtric, США) трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками.

Результаты исследования

При первом УЗИ выявлено следующее: размеры плода соответствуют сроку 23–24 недели, аномалий плода не выявлено, плацента расположена по передней стенке матки, не перекрывает область внутреннего зева, плацента утолщена до 52 мм, имеется расширение межворсинчатых пространств с медленным током крови и субамниотические кисты до 37 мм, маловодие, варикозное расширение вен в малом тазу. По передней стенке матки преимущественно в нижней трети определялось варикозное расширение вен миометрия до 10–12 мм и очаг кистозной структуры до 28 мм, при ЦДК локальная гиперваскуляризация с мозаичным окрашиванием артерио-венозных анастомозов, вены параметрия расширены до 17 мм. Шейка матки увеличена, размерами 94×90×95 мм, бочкообразной формы, с четкими ровными контурами, гетерогенной крупноячеистой структуры, с множественными анэхогенными включениями (рис. 1 см. на вклейке). Обращает на себя то, что в данной клинической ситуации весь миометрий шейки матки был трансформирован в кистозную структуру, что было отчетливо видно при исследовании в В-режиме.

При ЦДК установлен сосудистый генез образований: выявлена равномерная гиперваскуляризация шейки матки с мозаичным окрашиванием, характерным для турбулентного кровотока, то есть имели место множественные сосудистые артерио-венозные анастомозы, диаметр сосудов до 10 мм (рис. 2 см. на вклейке).

При импульсно-волновой допплерографии в сосудах выявлен высокоскоростной гипорезистентный кровоток со скоростью до 25–40 см/с, что зависело от диаметра сосудов, индекс резистентности 0,42. Пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение, проводилось сохраняющее беременность лечение. Через десять дней течение беременности осложнилось внезапным обильным кровотечением из половых путей. Был выставлен диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, и в экстренном порядке проведена операция малого кесарева сечения. Извлечена живая недоношенная девочка весом 650 г, с оценкой по шкале Апгар 2–3 балла, ребенок умер на 2-е сутки. Во время операции выявлено следующее: целостность матки не нарушена, по передней стенке матки в нижней трети имелись множественные клубки утолщенных сосудов плотной консистенции, варикозное расширение вен параметрия. Сосудистые анастомозы, попавшие в разрез на матке, зияли и обильно кровоточили. Источником кровотечения был сосуд, расположенный в цервикальном канале у внутреннего зева по передней губе верхней трети шейки матки – прошит полисорбом. Общая кровопотеря составила 500 мл. Участков отслойки плаценты не выявлено, отмечено увеличение размеров плаценты за счет резкого полнокровия. Макроскопическое описание плаценты: увеличена, массой 386 г, размерами 15х11,5 см, утолщена до 4,5 см. Имеется резкое расширение и извитой ход сосудов плодовой поверхности плаценты за счет полнокровия, плодные оболочки утолщены с цианотическим оттенком. Пуповина на разрезе: сосуды в составе трех с резким расширением просветов за счет полнокровия, вартонов студень с синюшным оттенком. При гистологическом исследовании строение плаценты соответствует сроку гестации; выявлено резкое полнокровие межворсинчатого пространства, сосудов артериального и венозного типа с полями геморрагического пропитывания стромы ворсин. Резкое расширение пуповиной вены за счет полнокровия с геморрагическим пропитыванием стенки.

Послеродовый послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ проведено на третьи сутки после родов: размеры матки 98×74×77 мм, полость матки щелевидно расширена с анэхогенным содержимым, область швов без особенностей, васкуляризация стенок матки умеренная, шейка матки размерами 40×32×36 мм, структура гетерогенная, при ЦДК – равномерная умеренная васкуляризация с мозаичным окрашиванием, диаметр сосудов до 5 мм. Выписана на четвертые сутки, принимает ригевидон в непрерывном режиме, жалоб нет. При УЗИ в динамике через два месяца после родов в толще миометрия передней стенки матки выявлен очаг артериовенозной мальформации до 26 мм, шейка матки не увеличена, при ЦДК – умеренная васкуляризация с мозаичным окрашиванием. Через 4 месяца проведена магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием: МР-картина сосудистой мальформации малого таза с поражением тела и шейки матки. Консультирована сосудистыми хирургами, рекомендовано проведение эмболизации артерио-венозных аномалий.

Заключение

Эхография с применением ЦДК является информативным и безопасным, а при беременности – единственно возможным методом исследования, позволяющим точно диагностировать АВАМ, определить четкую картину строения и распространения сосудистых аномалий в матке и шейке матки. Своевременная диагностика такой редко встречающейся патологии очень актуальна, особенно во время беременности; это дало возможность своевременно госпитализировать пациентку в родовспомогательное учреждение высокой степени риска – Областной перинатальный центр и вести, как крайне угрожаемую по кровотечению, во- время оказать квалифицированную помощь при состоявшемся кровотечении, избежать тяжелых осложнений и потери детородного органа. При реабилитации пациентки назначение комбинированных оральных контрацептивов в непрерывном режиме под динамическим ультразвуковым контролем в нашем случае является эффективным этапом лечения перед дообследованием методом магнитно-резонансной томографии.

Список литературы

  1. Митьков В.В., Медведев М.В., ред. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. т. 3. М.: Видар-М; 1997. 320 с.
  2. Демидов Б.С. Артерио-венозная аномалия матки. Ультразвуковая диагностика. 1996; 1: 55-63.
  3. Деменюк Ю.А. Ультразвуковая диагностика артерио-венозной мальформации матки. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010; 2: 94-7.
  4. Мирович Е.Д., Шемякова М.А., Талалаенко Ю.А., Чуриков Н.А. Перспективы органосохраняющего лечения артериовенозной аномалии матки. Таврический медико-биологический вестник. 2011; 14 (3, ч. 1): 167-9.
  5. Орехова Е.В., Семёнов Ю.А., Шумаков Ю.А., Шумаков С.Ю. Ультразвуковая диагностика артерио-венозной мальформации матки: анализ собственного опыта. В кн.: Информационные технологии в радиологии. Всероссийская научно-практической конференции. 26 апреля. Челябинск; 2013: 44-5.
  6. Su Y.N., Shih J.C., Chiu W.H., Lee C.N., Cheng W.F., Hsieh F.J. Cervical pregnancy: assessment with three-dimensional power Doppler imaging and successful management with selective uterine artery embolization. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999; 14(4): 284-7.
  7. Hoffman M.K., Meilstrup J.W., Shackelford D.P., Kaminski P.F. Arteriovenous malformations of the uterus: an uncommon cause of vaginal bleeding. Obstet. Gynecol. Surv. 1997; 52(12): 736-40.
  8. Valenzano M., Foglia G., Tedeschi C., Paoletti R., Fulcheri E. Color Doppler sonography of uterine arteriovenous malformation. J. Clin. Ultrasound. 2000; 28(3): 146-9.
  9. Arredondo-Soberon F., Loret de Mola J.R., Shlansky-Goldberg R., Tureck R.W. Uterine arteriovenous malformation in a patient with recurrent pregnancy loss and a bicornuate uterus. A case report. J. Reprod. Med. 2010; 42(4): 239-43.
  10. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Видар-М; 2013. 564 с.
  11. Зыкин Б.И., Медведев М.В., ред. Допплерография в гинекологии. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время; 2000. 152 с.
  12. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Видар-М; 2002. 104 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Орехова Екатерина Владимировна, к.м.н., врач отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ Областной перинатальный центр.
Адрес: 454091, Россия, Челябинск, ул. Тимирязева, д. 17. Телефон: 8 (351) 264-78-66. E-mail: dr.orekova@mail.ru
Сахарова Виктория Владиславовна, к.м.н., заместитель министра здравоохранения Челябинской области.
Адрес: 454091, Россия, Челябинск, ул. Кирова, д. 165. Телефон: 8 (351) 263-86-06. E-mail: saharova@minzdrav74.ru
Семёнов Юрий Алексеевич, к.м.н., главный врач ГБУЗ Областной перинатальный центр. Адрес: 454091, Россия, Челябинск, ул. Тимирязева, д. 17.
Телефон: 8 (351) 263-32-72. E-mail: guzchelopc@mail.ru
Шумаков Юрий Александрович, зав. отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ Областной перинатальный центр.
Адрес: 454091, Россия, Челябинск, ул. Тимирязева, д. 17. Телефон: 8 (351) 264-78-66. E-mail: uzdfetus@yahoo.com
Шумигай Нонна Михайловна, зав. обсервационным родильным отделением ГБУЗ Областной перинатальный центр.
Адрес: 454091, Россия, Челябинск, ул. Тимирязева, д. 17. Телефон: 8 (351) 264-54-64. E-mail: nonna_shumigay@mail.ru
Коваленко Елена Павловна, зав. отделением ультразвуковой диагностики МУЗ Родильный дом № 2 г. Магнитогорска.
Адрес: 455026, Россия, Челябинская область, Магнитогорск, ул. Гагарина, д. 36. Телефон: 8 (3519) 20-43-78. E-mail: elena68.09@mail.ru
Пастернак Алексей Евгеньевич, к.м.н., зав. патологоанатомическим отделением № 3 ГБУЗ Челябинское областное патологоанатомическое бюро.
Адрес: 454000, Россия, Челябинск, ул. Татищева, д. 249. Телефон: 8 (351) 731-12-09. E-mail: pasternak74@mail.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.