Железодефицитная анемия в акушерско-гинекологической практике

Ю.Э. Доброхотова, О.В. Кузнецова

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Москва
Цель исследования. Осветить проблему железодефицитной анемии в акушерско-гинекологической практике.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей по данной проблеме и данные рекомендаций и приказов по лечению пациентов с железодефицитной анемией.
Результаты. Описаны подходы к лечению пациенток с данной патологией в зависимости от тяжести состояния с применением современных препаратов.
Заключение. Поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения и широкое внедрение современных кровосберегающих технологий при оперативных вмешательствах в акушерско-гинекологической практике позволит снизить процент такого осложнения, как анемия, улучшить качество жизни пациенток и перинатальные показатели.

Ключевые слова

железодефицитная анемия
дефицит железа
лечение анемии

Частота железодефицитной анемии

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях [1].

Всемирная организация здравоохранения называет дефицит железа в организме человека одним из наиболее распространенных дефицитных состояний в мире [2, 3]. В настоящее время ни в одной стране мира не изучена и не решена проблема анемии до конца. По данным ВОЗ более 2 млрд человек страдают железодефицитными состояниями, в развитых странах Европы и в России у 12% женщин репродуктивного возраста наблюдается железодефицитная анемия (ЖДА), а скрытый дефицит железа наблюдается около 60% данной категории женщин [4, 5].

По данным Минздрава России каждый третий ребенок в России и практически каждая беременная или родильница страдают ЖДА различной степени тяжести [6].

В структуре экстрагенитальной патологии у беременных анемия занимает лидирующее положение и во многом определяет течение беременности, осложнения родов, течение послеродового периода, лактации.

Причины железодефицитной анемии

Причиной ЖДА является или дефицит железа (95%), или нарушения обмена железа (до 40%). Разнообразие культуры, вегетарианство, многонациональность, климатические условия определяют частоту анемии в различных регионах нашей страны. Например, в центральных регионах анемия встречается до 25–30%, а в районах Кавказа до 80% [7].

Железо является незаменимым биоматериалом в организме человека, играющим одну из ключевых ролей в функционировании клеток. Его способность обратимо окисляться и восстанавливаться обеспечивает участие железа в процессах тканевого дыхания. В организме человека содержится 4–5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Среди геминовых наибольшее количество (около 3000 мг) находится в гемоглобине, 25 мг содержится в дыхательных ферментах клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза). Одновременно с этим организм располагает резервом негеминовых соединений – до 1500 мг, которые в форме ферритина и гемосидерина депонируются в печени, селезенке и костном мозге. К ним относится сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат железа. В депонировании железа в организме главную роль играют ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин [8].

Более 65% железа используется для эритропоэза. Для регулирования эритропоэза существенно значимы: нормальная функция костного мозга, продукция эритропоэтина в почках и наличие в костном мозге субстратов – фолиевой кислоты, железа, витаминов.

Железо, как и некоторые другие микроэлементы, выделяется из организма в очень небольших количествах (1–1,5 мг), так как эндогенный обмен почти полностью происходит за счет железа, содержащегося в гемоглобине, в результате физиологической деструкции старых эритроцитов в костном мозге. Гемолиз осуществляется макрофагами, а расщепление гемоглобина протекает в двух направлениях с образованием продуктов, содержащих и не содержащих железо [6]. Дефицит железа у женщин обусловлен преимущественно кровопотерями. Причины дефицита железа в акушерско-гинекологической практике:

Маточные кровотечения: меноррагии различного генеза, гиперполименорея, нарушение гемостаза, аборты, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли.

Повышенное расходование железа, связанное с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период лактации).

Кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

Причины, не связанные с акушерско-гинекологическими осложнениями:

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта; донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа), другие кровопотери (носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при психических заболеваниях).

Кровоизлияния в замкнутые пространства (легочный гемосидероз, опухоли, особенно при изъя­звлении, некоторые формы эндометриоза).

Период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом.

Алиментарная железодефицитная анемия.

При выявлении хронической кровопотери необходимо проводить тщательное обследование пищеварительного тракта с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистной инвазии.

Железодефицитная анемия при беременности

В течение беременности в зависимости от триместра частота анемии различна, связано это с адаптационными механизмами, происходящими в организме беременной и ростом плода, его потребностями. Частота анемии увеличивается в конце второго триместра и максимальна в третьем триместре [7, 9], что объясняется максимальным увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) в 29–36 недель беременности. Общий объем циркулирующей плазмы увеличивается на 30–50% исходного, а глобулярный объем увеличивается только на 25%. Вследствие этого повышается потребность в микроэлементах и витаминах, необходимых для синтеза гемоглобина, обеспечения нормального развития плода и плаценты [1].

Нередко беременность наступает на фоне исходного снижения гемоглобина и дефицита железа. Железодефицитные состояния способствуют развитию плацентарной недостаточности, задержке роста плода, преждевременным родам, преэклампсии. Роды на фоне анемии осложняются аномалиями родовой деятельности, гипотоническими кровотечениями, в послеродовом периоде увеличивается риск гнойно-воспалительных осложнений и гипогалактии.

ЖДА у новорожденных может реализоваться задержкой умственного и моторного развития. В литературе есть данные, свидетельствующие о риске развития аутизма у детей, у чьих матерей во время беременности диагностировалось и не корригировалось железодефицитное состояние.

Во время беременности анемия может стать одной из причин хронической гипоксии плода. В условиях гипоксии плацента вырабатывает большое количество провоспалительных цитокинов, которые препятствуют синтезу эритропоэтина почками. Снижается кроветворная функция костного мозга, что способствует развитию анемии, резистентной к препаратам железа [7].

В зависимости от особенностей течения беременности существуют критерии анемии во время беременности: 1-й и 3-й триместры – гемоглобина менее 110 г/л, 2-й триместр – гемоглобин менее 105 г/л. В послеродовом периоде нижним пределом гемоглобина является 100 г/л.

Классификация железодефицитной анемии и постановка диагноза

Классификация железодефицитных состояний в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра:

D50. ЖД (асидорическая, сидеропеническая, гипохромная).

D50.0 ЖДА, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия).

D50.1 Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли–Патерсона и Пламмера–Винсона).

D50.8 Другие ЖДА.

D50.9 ЖДА неуточненная.

Экспертами ВОЗ принята следующая классификация ЖДА в зависимости от концентрации гемоглобина [10]:

Анемия легкой степени – гемоглобин 90–110 г/л.

Анемия умеренно выраженная – гемоглобин 70–89 г/л.

Анемия тяжелая – гемоглобин менее 69 г/л.

Также различают стадии дефицита железа:

Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением данного микроэлемента, но без уменьшения расходования его на эритропоэз.

Латентный дефицит железа характеризуется полным истощением микроэлемента в депо, но признаков развития анемии еще нет.

Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза [9, 11].

Постановка диагноза манифестного дефицита железа и железодефицитной анемии основывается на клинических и гематологических признаках, среди которых снижение гемоглобина считается ведущим. Наряду со снижением уровня гемоглобина в постановке диагноза имеют значение следующие лабораторные показатели [9, 12, 13]: количество эритроцитов, их величина и степень насыщенности гемоглобином, цветовой показатель, гематокрит, концентрация железа в плазме крови, уровень сывороточного ферритина, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), насыщение трансферрина железом, морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитограммы.

Для диагностики дефицита железа возможно определение его концентрации в сыворотке крови и оценка ОЖСС. У больных ЖДА отмечается значительное повышение латентной железосвязывающей способности сыворотки. Однако показатель железа в сыворотке и общая железосвязывающая способность не являются надежными индикаторами запасов железа в организме в связи с суточными колебаниями указанных значений.

Сывороточный ферритин – это гликопротеин, который четко отражает состояние депо железа вне воспалительного процесса. Начальный этап формирования дефицита железа и его наиболее чувствительный и специфичный признак – это снижение уровня сывороточного ферритина [1, 7]. При уровне ферритина менее 30 мг/дл и анемии оправдано назначение препаратов железа. Однако сывороточный ферритин повышается в ответ на воспалительный процесс вне зависимости от феррокинетики, поэтому для исключения его ложнонормальных или повышенных значений необходимо определять концентрацию С-реактивного белка в крови. В свою очередь, состояние механизмов транспорта железа оценивается по степени насыщения трансферрина.

Таким образом, снижение гемоглобина в общем анализе крови (менее 110 г/л), снижение ферритина сыворотки крови (менее 30 мг/дл) являются абсолютными признаками железодефицитной анемии. Диагностику дефицита железа дополняют снижение содержания ретикулоцитов, повышение трансферрина.

Определение ЖДА у беременных затруднено из-за физиологической активации эритропоэза и гемодилюции, в связи с чем важно проведение диагностики при постановке на учет (до 15 недель) и при необходимости назначение лечение [12]. Идеальным вариантом является выявление ЖДА на предгравидарном этапе и своевременная коррекция дефицита железа до наступления беременности, так как негативное влияние анемии на течение беременности отмечается при ее раннем развитии, в первом триместре.

Лечение

Лечение анемии беременных регламентировано приказом Минздрава России № 572н. В случае диагностических сложностей или наличии тяжелой анемии показано стационарное лечение, консультация врача-терапевта и/или гематолога.

Показания для консультации гематолога во время беременности:

Анемия, резистентная к лечению препаратами железа в течение 1 месяца.

Анемия в сочетании с тромбоцитопенией, лейкопенией.

Макроцитарная анемия (MCV более 100 fl).

Желтуха, увеличение печени, селезенки.

Патогенетическим лечением ЖДА является применение препаратов железа внутрь [9, 10]. При наличии показаний рекомендуется использовать препараты железа для парентерального применения и препараты эритропоэтина [14].

При выборе препарата железа и определении суточной его дозировки следует ориентироваться на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате. Суточная доза двухвалентного железа (всасывается только двухвалентное железо) составляет 100–300 мг. Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, мальтоза и др. усиливают всасывание железа.

Оценка эффективности или неэффективности терапии ЖДА проводится через 2–3 недели от начала лечения. Оценивается уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов по отношению к исходному уровню.

Критериями успешной терапии ЖДА являются: нормализация уровня гемоглобина через 3–4 недели лечения, ретикулоцитарный криз на 7–10-й день лечения и оптимальное депо железа (уровень сывороточного ферритина).

При лечении анемии пероральными препаратами железа уровень гемоглобина нормализуется через 4–9 недель от начала приема препаратов [12, 15].

Повы­шение гемоглобина менее чем на 6% (2% в неделю); гематокрита – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); эритроцитов – менее чем на 3% (1% в неделю) свидетельствует о неэффективности лечения.

В практике акушера-гинеколога нередко возникают ситуации, требующие быстрого восполнения дефицита железа после массивных акушерских кровотечений в родах или во время операции кесарева сечения, при гинекологических операциях. В данной ситуации следует рассмотреть вопрос о проведении лечения парентеральными препаратами железа [10, 16].

Достоинством парентерального введения препаратов железа является быстрое поступление препарата в кровеносное русло. Показаниями для парентерального введения препаратов железа по данным Европейской гематологической ассоциации (2009) являются:

Приобретенное или наследственное снижение кишечной абсорбции железа и/или нарушение выделения железа из макрофагов.

Истинный тяжелый дефицит железа в результате продолжительных кровотечений или в результате повышенной потребности железа (беременность, послеродовая анемия).

Функциональный дефицит железа (например, при применении эритропоэзстимулирующих агентов для коррекции анемии у больных с заболеваниями почек и онкологией).

Плохая переносимость или резистентность к пероральной терапии.

В России показаниями для назначения внутривенных препаратов железа являются [9]:

Анемия тяжелой степени (гемоглобин менее 80 г/л).

Непереносимость или резистентность к лечению пероральными препаратами железа.

Коррекция анемии при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, операции на органах желудочно-кишечного тракта, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Анемия при хронической болезни почек в преддиализный и диализный периоды.

Аутодонорство перед операцией.

Коррекция анемии при наличии противопоказаний к переливанию эритроцитарной массы.

Необходимость быстрого насыщения организма железом.

Парентеральные препараты железа выпускаются в виде двухвалентного железа в составе различных солей (глюконат железа), декстраны железа, и препараты трехвалентного железа – сахарозные комплексы железа.

Особый интерес представляет препарат нового поколения – карбоксимальтозат железа (препарат феринжект) для внутривенного введения. Железо в феринжекте связано с карбоксимальтозным комплексом, который является высокостабильным. При циркуляции в кровеносном русле основная часть железа захватывается макрофагами в печени, селезенке и костном мозге и преобразуется в ферритин и трансферрин.

Многочисленные исследования доказали эффективность и хорошую переносимость карбоксимальтозата железа [17]. Препарат можно применять при беременности, если потенциальная польза для матери превышает риск для плода. Максимальная разовая доза карбоксимальтозата железа – 1000 мг за одну короткую инфузию в течение 15 минут (не чаще 1 раза в неделю). Для расчета кумулятивной дозы железа достаточно знать массу тела пациента и уровень гемоглобина в крови – формула Ганзони не требуется. Высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальное количество побочных эффектов и короткие курсы лечения феринжектом позволяют использовать данный препарат для лечения железодефицитной анемии в акушерско-гинекологической практике.

Использование внутривенного введения препаратов железа в виде монотерапии или в сочетании с препаратами эритропоэтина представляет собой реальную альтернативу гемотрансфузиям. В последние годы, в большей степени при лечении ЖДА средней и тяжелой степени тяжести, стали использовать препараты парентерального железа в сочетании с рекомбинантными эритропоэтинами (РЭПО), которые показали высокую эффективность и переносимость для адекватного и быстрого восполнения дефицита железа в организме [19].

Многочисленные работы зарубежных и отечественных авторов показывают возможность применения препаратов парентерального железа и РЭПО для лечения ЖДА у беременных и кормящих женщин [1, 2, 3, 5], в гинекологии – для подготовки пациенток с ЖДА к оперативному вмешательству и терапии постгеморрагической ЖДА в послеоперационном периоде [9, 18, 19]. В единичных публикациях в современной литературе, основанных на ретроспективном анализе данных, отмечается, что при сочетанном применении препаратов РЭПО и парентерального железа удается не только добиться лучшей коррекции анемии, но и существенно снизить дозу дорогостоящих препаратов РЭПО [3, 20].

Заключение

Использование в акушерско-гинекологической практике современных препаратов на основе трехвалентного железа с высокой молекулярной массой позволяет эффективно восполнять дефицит данного микроэлемента, и в ряде случаев, как уже отмечалось ранее, избежать гемотрансфузии. Наряду с высокой эффективностью восполнения железодефицитных состояний, применение данных препаратов может сократить сроки стационарного лечения пациенток.

Список литературы

1. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В., Филлипов О.С., Башмакова Н.В., Баев О.Р., Бакуридзе Э.М., Быстрых О.А., Виноградова М.А., Кан Н.Е., Рогачевский О.В., Стрельникова Е.В., Тютюнник В.Л., Тетруашвили Н.К., Федорова Т.А. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.; 2014. 41с.

2. De Вenoist B., McLean E., Egli I., Cogswell M., eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO global database on anaemia. World Health Organization; 2008.

3. Wågström E., Akesson A., Van Rooijen M., Larson B., Bremme K. Erythropoietin and intravenous iron therapy in postpartum anaemia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86(8): 957-62.

4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц (медицинская технология). Разрешение (серия АА № 0000151) федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/003 от 18.01.2010 г. М.: МедЭкспертПресс; 2010. 28с.

5. Johnson-Wimbley T.D., Graham D.Y. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21 st century. Therap. Adv. Gastroenterol. 2011; 4(3): 177-84.

6. Коноводова Е.Н., Якунина Н.А., Докуева Р.С-Э. Железо-дефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике. Российский медицинский журнал. 2011; 20: 1228.

7. Демихов В.Г. Латентный дефицит железа и ЖДА – мнимые и реальные риски при беременности, после родов и при лактации. Открытые медицинские коммуникации. Available at: www.openmedcom.ru, 2016.

8. Pasricha S.R., Flecknoe-Brown S.C., Allen K.J., Gibson P.R., McMahon L.P., Olynyk J.K. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update. Med. J. Aust. 2010; 193(9): 525-32.

9. Серов В.Н., Дубровина Н.В., Балушкина А.А. Железодефицитная анемия в гинекологической практике: основные принципы лечения. Русский медицинский журнал. 2011; 19(1): 1-5.

10. Schaefer R.M., Huch R, Krafft A.; Anemia Working Group. Current recommendations for the treatment of iron deficiency anemia. Rev. Med. Suisse. 2007; 105(3): 874-80.

11. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Серов В.Н., Елохина Т.Б., Ильясова Н.А. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2006; 6(1): 64-8.

12. Галина Т.В. Анемия беременных: известное об известном. Открытые медицинские коммуникации. Available at: www.openmedcom.ru, 2016.

13. Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Бреусенко Л.Е., Латышкевич О.А., Штабницкий А.М. Опыт использования аппарата Haemonetics Cell Saver 5+ в акушерской практике. Акушерство и гинекология. 2013; 9: 64-71.

14. Daniilidis A., Giannoulis C., Pantelis A., Tantanasis T., Dinas K. Total infusion of low molecular weight iron–dextran for treating postpartum anemia. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2011; 38(2): 159-61.

15. Ермоленко В.М., Филатова Н.Н. Физиология метаболизма железа. Анемия. 2004; 1: 3-10.

16. Ayub R., Tariq N., Adil M.M., Iqbal M., Junaid A., Jaferry T. Efficacy and safety of total dose infusion of low molecular weight iron dextran in the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2008; 18(7): 424-7.

17. Moore R.A., Gaskell H., Rose P., Allan J. Meta-analysis of efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose (Ferinject) from clinical trial reports and published trial data. BMC Blood Disord. 2011; 11: 4. doi: 10.1186/1471-2326-11-4.

18. Marret H., Fauconnier A., Chabbert-Buffet N., Cravello L., Golfier F., Gondry J. et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 152(2): 133-7.

19. Parker W.H., Wagner W.H. Gynecologic surgery and the management of hemorrhage. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2010; 37(3): 427-36.

20. Krafft A., Breymann C. Iron sucrose with and without recombinant erythropoietin for the treatment of severe postpartum anemia: a prospective, randomized, open–label study. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011; 37(2): 11-24.

Поступила 20.05.2016

Принята в печать 27.05.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: pr.dobrohotova@mail.ru
Кузнецова Ольга Викторовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: doctor_olja1973@mail.ru

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Кузнецова О.В. Железодефицитная анемия в акушерско-гинекологической практике. Акушерство и гинекология. 2016; 8: 10-15.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.8.10-15
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.