Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста являются кандидоз гениталий, преимущественно кандидозный вульвовагинит, и бактериальный вагиноз (БВ) [1–3]. Эти состояния не только существенно нарушают качество жизни, но и являются одной из частых причин развития воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнений во время беременности, родов и послеродового периода [4, 5]. Смешанные инфекции, развивающиеся при выраженном дисбалансе влагалищной микрофлоры, составляют 25–30% в структуре инфекционных заболеваний нижних отделов полового тракта. В последнее время преобладает точка зрения, что наиболее неблагоприятным является сочетание БВ и кандидозного вульвовагинита, которое встречается достаточно часто. И хотя смешанные варианты вагинальных инфекций мало изучены, тем не менее, различать их необходимо, поскольку разные формы сосуществования патогенов требуют индивидуального терапевтического подхода. Лечение сочетанных форм влагалищных дисбиозов всегда представляет определенные трудности, поэтому продолжается поиск совершенствования методов лечения БВ, ассоциированного с кандидозным вульвовагинитом.
«Золотым стандартом» в лечении БВ являются метронидазол и клиндамицин [6]. Эти средства имеют сопоставимую эффективность, однако по результатам большинства исследований клиндамицин вызывает меньше побочных эффектов, чем метронидазол, и меньше провоцирует развитие антибиотикорезистентности бактерий [7, 8].
Не так давно на рынке появился новый комплексный препарат клиндацин Б пролонг для лечения бактериальных, грибковых и смешанных вагинозов. В состав препарата клиндацин Б пролонг входит не только клиндамицин, но и 2% бутоконазол, производное имидазола, который обладает фунгицидной активностью в отношении грибов родов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton и некоторых грамположительных бактерий и рекомендован для лечения больных с кандидозным вульвовагинитом [6, 9].
Целью исследования стало изучение эффективности использования препарата клиндацин Б пролонг в лечении БВ в сочетании с кандидозным вульвовагинитом у женщин репродуктивного возраста вне беременности.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 30 больных в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 27,9±1,6 года) с БВ в сочетании с кандидозным вульвовагинитом, обратившихся с целью лечения и/или профилактического осмотра в женскую консультацию ГУЗ Городская клиническая больница № 2 им. Е.Г. Лазарева.
Критериями включения пациенток в исследование были: исходное клинико-лабораторное подтверждение БВ, ассоциированного с кандидозным вульвовагинитом; возраст от 18 до 50 лет; информированное согласие на участие в исследовании; соблюдение назначений врача.
Критериями исключения были: беременность и грудное вскармливание; повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов препарата; сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем.
Комплексное обследование пациенток включало клинические методы, предусматривающие анализ жалоб, анамнестических данных, гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищной среды, аминотест, расширенную кольпоскопию. В работе был использован бактериоскопический метод исследования – исследование нативных мазков, окрашенных по Граму (лаборатория ГКБ № 2 им. Е.Г. Лазарева), бактериологический посев на аэробную и анаэробную микрофлору (лаборатория ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии по Тульской области); полимеразная цепная реакция для выявления Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium.
При микроскопическом исследовании оценивали состояние вагинального эпителия (принадлежность эпителиальных клеток к поверхностному, промежуточному и более глубоким слоям слизистой оболочки влагалища, наличие «ключевых» клеток), выраженность лейкоцитарной реакции, уровень общей микробной обсемененности (массивная, большая, умеренная, низкая), а также видовой состав микрофлоры (дифференциация микроорганизмов по их морфологическим и тинкториальным свойствам, определение соотношения бактериальных морфотипов).
Забор материала для исследования осуществляли до начала антибактериальной терапии. Накануне взятия материала пациентка не проводила интимный туалет и/или не имела половую связь. Материал для исследования доставляли в лабораторию быстро во избежание гибели бактерий.
Верификацию диагноза БВ проводили в соответствии с диагностическими критериями R. Amsel и соавт. (1983) и оценкой вагинального мазка по критериям R.P. Nugent и соавт. (1991) [10, 11]. Диагноз кандидозного вульвовагинита ставился на основании обнаружения элементов дрожжеподобных грибов при микроскопическом исследовании и выделения чистых культур грибов Candida при бактериологическом исследовании.
Всем пациенткам проводилось местное лечение препаратом клиндацин Б пролонг по 1 дозе (5,0 г) во влагалище на ночь в течение 3 дней. Все больные перенесли лечение удовлетворительно, без побочных эффектов.
Протоколом исследования были определены сроки клинико-лабораторного и кольпоскопического обследования женщин – через 14 дней после окончания терапии. Основным критерием эффективности лечения были отсутствие жалоб пациенток, данные гинекологического исследования, а также результаты кольпоскопического и микробиологического исследования.
Результаты исследования и обсуждение
Более половины женщин имели в анамнезе гинекологическую патологию, преимущественно инфекционного характера. Обращает на себя внимание высокий уровень воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта и органов малого таза (вагиниты, рецидивирующие экзо- и эндоцервициты, воспаление придатков матки) – у 19 из 30 пациенток, что может быть свидетельством как сниженной резистентности макроорганизма в целом, так и нарушения местных защитных факторов – вагинального микробиоценоза. По поводу этих заболеваний генитального тракта все пациентки получали антибактериальное лечение в амбулаторных условиях, из них в 46,6% случаев – неоднократно.
Было установлено, что клиническая картина заболевания не носила специфического характера. Большинство (83,3%) больных жаловались на выделения из половых путей белого или серого, а некоторые – желтовато-зеленоватого цвета, часто с неприятным запахом, усиливающимся во время менструации и/или после полового акта. Количество белей варьировало от умеренных до обильных. Другие жалобы (зуд, дискомфорт в области влагалища и вульвы, дискомфорт в области ампулы прямой кишки, дизурические явления, диспареуния) встречались реже или появлялись периодически. Но у 8 (26,6%) женщин удавалось выяснить наличие жалоб только при активном опросе, 4 (13,3%) не испытывали дискомфорта со стороны генитального тракта и обратились с целью профилактического осмотра. Соответственно 40% пациенток не считали себя больными и расценивали свое состояние как вариант нормы. Данное наблюдение доказывает необходимость активного выяснения жалоб с целью повышения эффективности клинической диагностики.
При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии у наблюдаемых пациенток констатирован высокий инфекционный индекс. Наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания органов дыхания и мочевых путей, заболевания желудочно-кишечного тракта, а также вирусные респираторные инфекции.
Выясняя возможную связь возникновения заболевания с провоцирующими факторами, мы выявили, что клиническая картина у 4 больных развилась после антибиотикотерапии и у 2 – на фоне использования внутриматочного контрацептива.
Среди гинекологических заболеваний преобладали заболевания шейки матки. Эктопии и цервициты были обнаружены больше чем у половины обследованных женщин. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний нами отмечена миома матки малых размеров у 2 пациенток; нарушения менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы были выявлены у 3 женщин; первичным бесплодием страдала 1, вторичным бесплодием – 2 женщины.
Большинство исследователей считают, что для БВ не характерна воспалительная реакция влагалища, и симптомы воспаления могут обнаружиться только при кольпоскопии. При расширенной кольпоскопии у 8 (26,6%) пациенток имелись признаки экзоцервицита – гиперемия и отек слизистой в области наружного зева шейки матки. Объективных данных, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса внутренних гениталий, мы не выявили.
У всех пациенток выявили повышение рН влагалищной среды свыше 4,5. Специфические серые кремообразные, прилипающие к стенкам влагалища выделения с неприятным запахом обнаружены у 27 (90%) .
Как видно из таблицы, при микроскопии мазков, окрашенных по Граму, до лечения «ключевые» клетки как патогномоничный признак БВ были выявлены у 28 (93,3%) пациенток. В случаях отсутствия «ключевых» клеток в мазках имели место характерные изменения качественного состава микрофлоры: отсутствие морфотипов лактобацилл, замена их на ассоциации Gardnerella vaginalis и строго анаэробных бактерий.
От всех 30 обследованных женщин было выделено 74 штамма строгих анаэробных и аэробных микроорганизмов. Число штаммов неспорообразующих анаэробов было в 2 раза больше, чем аэробов и факультативных анаэробов. Больше чем у половины пациенток анаэробы были обнаружены в ассоциации. В посевах на селективные питательные среды для выращивания лактобактерий (MRS) ни в одном случае не было получено роста культуры. Интенсивное размножение микроорганизмов, в норме присутствующих в генитальном тракте женщин, свидетельствует о нарушении количественных соотношений в популяции, развитии дисбактериоза, что, безусловно, нужно учитывать при выборе терапии. У всех обследованных БВ протекал как смешанная инфекция и ассоциировался с кандидозным вульвовагинитом, что было установлено на основании клинико-лабораторных исследований. В подобных случаях, как известно, показано одновременное назначение антибактериальных и противогрибковых препаратов.
Таким образом, полимикробная структура возбудителей БВ, ассоциированного в ряде случаев не только с облигатно-аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, но и с дрожжевыми грибами рода Candida, объясняет целесообразность его лечения комплексными препаратами местного действия, представителем которых является клиндацин Б пролонг.
Все пациентки стали отмечать исчезновение симптомов заболевания уже на 2–3-й день терапии, а после проведения лечения считали себя здоровыми.
Через 14 дней после окончания терапии клинико-этиологическое излечение было достигнуто у 28 (93,3%) больных.
При микроскопии влагалищных мазков после лечения (см. таблицу) у всех обследуемых отсутствовали признаки воспалительной реакции, выявлялись грамположительные палочки морфотипа лактобактерий, у 7 – в сочетании с грамположительными кокками. Исчезли другие морфотипы микроорганизмов, ключевых клеток; общее количество микробных клеток у всех пациенток не превышало 100. Микроскопия цервикального мазка после лечения у всех больных также показала отсутствие воспалительной реакции.
Результаты культурального исследования вагинальной микрофлоры свидетельствовали о нормализации исходно повышенных значений условно- патогенных микроорганизмов у 28 пациенток. У 2 больных через 14 дней после окончания лечения не наступило клинико-лабораторной излеченности, что потребовало дополнительного обследования. У одной женщины был выявлен генитальный герпес и назначены противовирусные препараты, у другой пациентки оставался рост колоний грибов рода Candida в 105 КОЕ/мл (до лечения концентрация грибов рода Candida была 107 КОЕ/мл), что потребовало назначения пероральных противогрибковых препаратов. Таким образом, для предотвращения неудач лечения необходимы более углубленные исследования до начала терапии с включением широкого спектра культуральных бактериологических и молекулярно-биологических методов исследований. У 23 (76,7%) из 30 пациенток количество лактобактерий во влагалище стало соответствовать физиологической норме, у 7 больных оставалось сниженным и колебалось в пределах 102–103 КОЕ/мл. Следует отметить, что до проведения терапии лактобактерии во влагалище у всех этих 7 больных отсутствовали вообще. Это еще раз доказывает целесообразность двухэтапной терапии БВ (элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов и терапия, направленная на восстановление микрофлоры влагалища).
Заключение
На основании результатов клинико-лабораторных исследований сделан вывод о высокой клинической эффективности лечения БВ в сочетании с кандидозным вульвовагинитом у женщин репродуктивного возраста вне беременности препаратом клиндацин Б пролонг (96,7%), что объясняется наличием в его составе активных субстанций, воздействующих практически на весь спектр микроорганизмов, ассоциированных с БВ, и не требует дополнительного назначения противогрибковых препаратов в связи с достаточным содержанием 2% бутоконазола в составе данного комплексного препарата.
Важным свойством препарата является то, что гидрофильная кремовая основа обеспечивает ему гелеобразную консистенцию при температуре 35–40 °С. При интравагинальном применении крем не плавится, в связи с чем активные вещества находятся на слизистой оболочке влагалища в течение 1–3 дней. Таким способом обеспечиваются его высокая биоадгезивность и пролонгированный характер действия, что важно для эффективности местных форм антимикробных препаратов [12]. Следует отметить, что новый отечественный препарат клиндацин Б пролонг представляет собой заслуживающую внимания альтернативу комбинированным препаратам для комплексного лечения БВ и кандидозного вульвовагинита.
