В последние годы в клинической практике все чаще используются эфферентные методы гемокоррекции у пациенток с выраженными метаболическими нарушениями, включая гиперлипидемию, гипертриглицеридемию, нарушения пуринового и углеводного обменов, которые
сопровождаются повреждением эндотелия сосудов, повышением вязкости крови, нарушениями реологии крови, микроциркуляции, тромботическими осложнениями, гипоксией [1, 4, 5]. Коррекция гипервязкости крови особенно важна при лечении беременных с метаболическими нарушениями, так как вышеуказанные нарушения лежат в основе многих акушерских осложнений. Кроме того, одним из основных осложнений выраженной гиперлипидемии, гипертриглицеридемии является тяжелый, а при
отсутствии лечения, фатальный панкреатит у больной [3, 7]. Помимо резко возрастающего риска панкреатита, для беременных с гиперлипидемией характерно преждевременное начало родовой деятельности в 34–36 нед.
Стандартная терапия этого заболевания вне беременности включает низкожировую диету, препараты групп фибратов или статинов, а в случае развития панкреатита – инфузионную терапию и полный переход на парентеральное питание.
Учитывая, что прием фибратов и статинов противопоказан при беременности ввиду их выраженной тератогенности, а риск развития панкреатита возрастает в несколько раз, единственным решением проблемы лечения данной категории больных является применение эфферентных методов гемокоррекции. Сущность данных методов заключается в перфузии крови или плазмы через сорбенты, мембраны или фильтры, в удалении части плазмы, что позволяет вывести из организма экзо- и эндотоксины, снизить уровни холестерина, липидов, триглицеридов, аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, улучшить состояние почек, печени, нормализовать состояние дыхательной, иммунной, эндокринной систем, гемостаза, нормализовать чувствительность к эндогенным и медикаментозным веществам [2].
Самым широко используемым эфферентным методом является плазмаферез (ПА), который отличается неселективностью и имеет ограничения из-за необходимости при определенных ситуациях замещать удаляемую плазму донорской, раствором альбумина, при этом не исключена возможность иммунизации к чужеродным белкам. Кроме того, в акушерстве и гинекологии все более широкое применение находит такой селективный метод, как каскадная плазмофильтрация (КПФ) с использованием волоконных фильтров «Evaflux» 5А (Япония), сущность которого заключается в удалении из крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, фибриногена, холестерина. Очищенная
плазма соединяется с клетками крови и возвращается пациентке. КПФ позволяет снизить концентрацию холестерина на 67%, ЛПНП – на 72%, триглицеридов – на 54%, фибриногена – на 63%, вязкость плазмы – на 16%, за счет чего улучшаются гемореологические показатели крови [2, 6].
В 2007 г. опубликовано руководство по использованию терапевтического афереза, при этом в качестве методов выбора для лечения гиперлипидемии рекомендуют применять терапевтический ПА, КПФ, иммуносорбцию ЛПНП, либо последовательно комбинировать эти методы [8].
Приводим наш опыт применения методик терапевтического афереза при лечении беременной с выраженной гиперлипидемией, гиперхолестериемией, гипертриглицеридемией.
Больная Л., 19 лет, поступила в Центр из областной больницы с диагнозом: Беременность 33–34 нед. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Стеатоз печени. Гиперлипидемия. Хронический пиелонефрит, обострение. Гидронефроз обеих почек.
Наследственность: сахарный диабет 2 типа у бабушки. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, сахарный диабет. Больная Л. страдает сахарным диабетом с 2001 г., с октября 2008 г. находилась на инсулинотерапии, которую отменила самостоятельно, узнав о беременности. Диету не соблюдала, самоконтроль гликемии проводила нерегулярно.
Данная беременность первая, наступила самостоятельно. Течение беременности: I триместр – без особенностей, II триместр – с угрозой прерывания беременности, III триместр – в сроке беременности 31 нед в связи с гипергликемией 17 ммоль/л больная была срочно госпитализирована, возобновлена инсулинотерапия. В 32 нед выявлен очень высокий уровень холестерина – общий холестерин сыворотки 21 ммоль/л. В 33 нед с приступом удушья, диабетическим кетоацидозом и полиневропатией госпитализирована в отделение реанимации областной больницы, затем доставлена на реанимобиле в Центр.
При поступлении уровень холестерина сыворотки составлял 21 ммоль/л, уровень триглицеридов – 18,3 ммоль/л, ЛПНП – 7,2 ммоль/л. Пороговым уровнем триглицеридов сыворотки для начала ПА решено считать 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл), поскольку именно при таком уровне резко возрастает риск фатального панкреатита [7], в связи с чем был срочно начат курс лечебного ПА. Контролировали показатели биохимического анализа крови, гемостазиограммы беременной, ультразвукового, допплерометрического, кардиотокографического исследований плода.
Всего проведено 3 процедуры терапевтического ПА на аппарате РСS-2 («Гемонетикс» США) с удалением 30% объема циркулирующей плазмы за каждую процедуру, плазмовозмещение – 0,9%
раствор натрия хлорида, 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала и 20% альбумин; объемы плазмозамещения в соотношении к удаленной плазме 1,5:1,0. По окончании 3 процедур ПА уровень холестерина снизился до 17,15 ммоль/л, триглицеридов – до 9,17 ммоль/л, ЛПНП – до 5,4 ммоль/л. Учитывая положительную динамику уровня триглицеридов на фоне выраженной гипопротеинемии, было решено провести больной процедуру КПФ на аппарате «Cobe Spectra» («Фрезениус» Германия) с фильтром Evaflux 5a («Курарэй» Япония) с удалением 400 мл фильтрата. После первой процедуры уровень холестерина составил 13,2 ммоль/л, триглицеридов, – 7,3 ммоль/л, ЛПНП – 5,2 ммоль/л.
На (рис. 1, см. на вклейке) представлен аппарат «Cobe Spectra» c фильтром Evaflux 5А и плазма пациентки, которая до КПФ имеет характерный вид «сливок». После КПФ состояние плазмы
значительно улучшилось. Показатели ультразвукового и кардиотокографического исследований плода – без ухудшения. Показатели гемостазиограммы: концентрация фибриногена снизилась с 7,9 до 5,6 г/л, протромбиновый индекс – со 140 до 118%, активированное частичное тромбопластиновое время удлинилось с 28 до 36 с; r+k – с 15 до 28 мм, ma укоротилось с 55 до 44 мм. Индекс тромбодинамического потенциала составлял до процедур 20,0 у.е., после курса лечения – 16,3 у.е., что свидетельствовало о снижении тромбодинамического потенциала крови, улучшении ее реологических свойств.
В сроке 36 нед беременности пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи
с развитием регулярной родовой деятельности. Родился живой мальчик массой 2359 г, длиной
47 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
С целью стабилизации показателей липидного спектра на 5-е сут после родоразрешения проведена вторая процедура КПФ с удалением 300 мл фильтрата, после которой показатели липидного спектра практически нормализовались: холестерин – 4 ммоль/л, триглицериды– 2,1 ммоль/л, ЛПНП – 1,7 ммоль/л.
На рис. 2 (см. на вклейке) представлена динамика показателей липидного спектра при проведении ПА и КПФ.
Рис. 3 (см. на вклейке) демонстрирует снижение индекса атерогенности с 21,4 до 7,2 у.е. Больная перенесла все процедуры без осложнений, выписана на 7-е сут после родов с ребенком под наблюдение врача.
Таким образом, методы экстракорпоральной гемокоррекции (ПА, КПФ), обладая многокомпонентным воздействием, при лечении беременной с выраженной гиперлипидемией позволяют избежать использования препаратов, обладающих токсическим воздействием на плод, в также пролонгировать беременность до сроков рождения жизнеспособного ребенка. Следует сказать, что необходимы дальнейшие исследования и накопление опыта по отработке методологических аспектов проведения аферезных, сорбционных и фильтрационных методик у беременных с метаболическим синдромом, тяжелой гиперлипидемией. Эфферентные методы гемокоррекции следует рассматривать как методы выбора при лечении беременных с выраженными метаболическими нарушениями для предотвращения развития фатального панкреатита, профилактики тяжелых акушерских осложнений.
