Влияние ожирения на исходы лечения в программе экстракорпорального оплодотворения, ретроспективное исследование за 2013 г.

Горшинова В.К., Десяткова Н.В., Беляева Н.А., Смольникова В.Ю., Калинина Е.А.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Изучить влияние избыточной массы тела и ожирения на исходы лечения в программе ЭКО. Материал и методы. На базе ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ был проведен ретроспективный анализ 1193 историй болезни женщин в возрасте 18–37 лет, прошедших лечение в программе ЭКО в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия в 2013 году. В исследование были включены 432 истории болезни, удовлетворяющие критериям отбора. Все пациентки были разделены на 4 группы: I группа – 35 женщин со сниженной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2), II – 262 женщины с нормальной массой тела (ИМТ=18,5–24,99 кг/м2), III группа – 95 пациенток с избыточной массой тела (ИМТ=25,0–29,99 кг/м2) и IV группа – 40 пациенток с ожирением (ИМТ>30,0 кг/м2). Результаты. Наибольшая частота наступления клинической беременности из расчета на перенос эмбрионов была выявлена в I и II группах. Частота наступления клинической беременности у женщин с нормальной массой тела была достоверно в 1,3 раза выше, чем у женщин с избыточным массой тела/ожирением и в 1,7 раза выше у женщин с дефицитом массы тела, чем с избыточной массой тела. Частота репродуктивных потерь была наибольшей в I группе, наименьшей – во II и III группах. Риск прерывания беременности был достоверно в 3,1 раза выше у женщин со сниженной, чем у женщин с нормальной массой тела. Частота живорождения была наибольшей у женщин с нормальным весом – 32,4%. У женщин с дефицитом массы тела этот показатель составил 28,6%, с избыточной массой тела и ожирением – не превышал 23%. Заключение. У женщин с избыточной массой тела и ожирением отмечается более низкая эффективность лечения в программе ЭКО, чем у женщин с нормальной массой тела. Для таких пациенток перед использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий необходима предварительная подготовка, направленная на нормализацию веса.

Ключевые слова

вспомогательные репродуктивные технологии
экстракорпоральное оплодотворение
ожирение

В настоящее время ожирение, особенно высокой степени, широко распространено как среди взрослого населения, так и среди детей. Примерно 1,6 млрд взрослого населения (от 15 лет и старше) имеют избыточный вес (индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2) и около 400 млн взрослого населения страдают ожирением [1, 2]. Ожирение отмечается в различных популяциях, но значительно превалирует в развитых странах. Не существует такой области в мире, где бы не имело место данное заболевание и связанные с ним осложнения.

Из всех существующих показателей для измерения степени ожирения основным является ИМТ, который рассчитывается как масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат [3].

Ожирение является ключевым фактором риска как серьезных хронических заболеваний, так и нарушений функции репродуктивной системы. Было выявлено, что у женщин с ожирением частота бесплодия в три раза выше, чем у женщин с нормальным ИМТ [4]. У таких пациенток даже при наличии нормального овуляторного цикла отмечается снижение фертильности [5–7].

Ожирение является фактором риска развития различных акушерских осложнений (артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, преждевременный разрыв плодных оболочек, гипоксия плода и др.) и связано с увеличением материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (высокая частота преждевременных родов, более низкая оценка новорожденных по шкале Апгар, необходимость лечения новорожденных в условиях реанимации, гипогликемия и макросомия новорожденных) [8–10].

В настоящее время широко обсуждается вопрос о влиянии ожирения на эффективность лечения с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Во многих исследованиях было показано, что ожирение оказывает негативное воздействие на процессы фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза, рецептивность эндометрия и частоту наступления беременности [10–14].

При ожирении происходят изменения гормонального и метаболического профиля в организме, сопровождающиеся повышением сывороточной концентрации лептина, инсулина и различных адипокинов, что оказывает ингибирующее влияние на фолликуло-, оо- и эмбриогенез [4, 15, 16].

Принимая во внимание высокую актуальность данного вопроса, было проведено большое число исследований, но до сих пор среди ученых не существует единого мнения о влиянии ожирения на исходы лечения в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Большинство исследователей сходятся во мнении, что при стимуляции суперовуляции у таких женщин, по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела, требуются большие суммарные дозы гонадотропинов, при этом получают меньшее количество ооцитов и эмбрионов хорошего качества [17–20].

Научные данные о частоте наступления беременности и репродуктивных потерь у женщин с избыточной массой тела и ожирением также противоречивы [21–23].

В этой связи на базе ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова МЗ РФ был проведен ретроспективный анализ исходов лечения в программе ЭКО у женщин с избыточной массой тела и ожирением (на основании оценки ИМТ как единственного признанного международного критерия оценки избыточного веса).

Цель исследования: изучить влияние избыточной массы тела и ожирения на исходы лечения в программе ЭКО.

Материал и методы исследования

Были проанализированы 1193 истории болезни женщин, которые проходили лечение методом ЭКО в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России (руководитель отделения д.м.н. Е.А. Калинина) в период с января по декабрь 2013 года. По результатам проведенного анализа для исследования были отобраны 432 истории болезни пациенток, соответствующих следующим критериям: возраст от 18 до 37 лет включительно; нормальный овариальный резерв (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) визуализируются 5–7 антральных фолликулов с каждой стороны), антимюллеровый гормон (АМГ) >1,1 нг/мл, ФСГ<8,0 МЕ/л [24]); отсутствие оперативных вмешательств на яичниках, отсутствие наружного генитального эндометриоза, миом матки; фертильная/субфертильная сперма у супруга.

Все пациентки, включенные в исследование, были разделены на 4 группы в зависимости от показателя ИМТ: I группу составили 35 женщин со сниженной массой тела (ИМТ<18,5 кг/м2), средний вес 49,4±4,0 кг; II группу – 262–женщины с нормальной массой тела (ИМТ = 18,5–24,99 кг/м2), средний вес 59,1±6,2 кг; III группу – 95 пациенток с избыточной массой тела (ИМТ = 25,0–29,99 кг/м2), средний вес 73,4±6,55 кг; IV группу – 40 пациенток с ожирением (ИМТ >30,0 кг/м2), средний вес 90,9±14,3 кг.

Суммарно были проанализированы 432 цикла ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ). Стимуляция функции яичников у всех пациенток проводилась по протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона, с индивидуальным подбором дозы гонадотропинов в зависимости от возраста пациентки и параметров овариального резерва.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ SPSS.Statistics.v17.Multilingual-EQUiNOX. Для сравнительного анализа данных в исследуемых группах применялись непараметрические методы (тест Краскела–Уоллиса) и метод χ2.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ возрастных характеристик пациенток, включенных в исследование, не выявил статистически значимых различий между группами. Средний возраст женщин в I группе составил 30,4±4,0 года, во II – 31,5±3,7 года, в III – 32±3,7 года и в IV группе – 31,9±2,7 года (р= 0,127).

Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по параметрам овариального резерва (уровень ФСГ, АМГ и количество антральных фолликулов в раннюю фолликулярную фазу по данным УЗИ органов малого таза). Также не было выявлено статистически значимых различий в распространенности гинекологических и экстрагенитальных заболеваний между группами.

При оценке репродуктивной функции женщин было выявлено, что случаи первичного и вторичного бесплодия встречались с одинаковой частотой в исследуемых группах. Однако отмечалась тенденция к увеличению частоты вторичного бесплодия у женщин с избыточной массой тела и ожирением (III и IV группы) – 46,3% и 55%, соответственно, в то время как у женщин с дефицитом массы тела (I группа) наиболее часто диагностировалось первичное бесплодие – 65,7%.

Исследуемые группы также не различались по количеству полученных ооцитов. Среднее количество ооцитов в I группе составило 6,03±2,7, во II – 6,4±3,9, в III – 6,8±4,3 и в IV группе – 5,7±3,9 (р= 0,62).

Сравнительный анализ исходов программ ЭКО и ПЭ показал, что частота клинической беременности из расчета на ПЭ была наибольшей у женщин с дефицитом массы тела (I группа) и с нормальной массой тела (II группа) и составила 48,6 и 40,5% соответственно. В группах пациенток с избыточным весом (III группа) и ожирением (IV группа) этот показатель составил 28,4 и 35% соответственно. При этом были выявлены статистически значимые различия по этому показателю между I и III группами. Таким образом, частота наступления клинической беременности на ПЭ была в 1,7 раза выше у женщин с дефицитом массы тела, чем с избыточной массой тела (χ²=4,64; p=0,031; ДИ 1,05-2,65).

Анализ данных по частоте наступления клинической беременности у пациенток с нормальным весом (262 женщины) и с избыточным весом/ожирением (135 женщин) также выявил статистически значимые различия между группами. Так, частота наступления клинической беременности из расчета на ПЭ была в 1,3 раза выше у пациенток с нормальной массой тела, чем с избыточным весом/ожирением (χ²=3,89; p=0,049).

Частота репродуктивных потерь была наибольшей в группе пациенток со сниженной массой тела (I группа) и составила 41,2%. Следует отметить, что в этой группе все случаи прерывания беременности диагностированы в первом триместре. Наименьшая частота репродуктивных потерь выявлялась в группе женщин с нормальной массой тела (II группа) – 16%, и с избыточной массой тела (III группа) – 18,5%. В группе пациенток с ожирением (IV группа) данный показатель составил 28,6%.

Статистический анализ данных показал, что частота прерывания беременности был в 3,1 раза выше у женщин с дефицитом массы тела, чем с нормальной массой тела (χ²=7,59; p=0,006; ДИ 1,38–6,9).

Частота живорождения была наибольшей у женщин с нормальным весом (II группа) и составила 32,4%. У женщин с дефицитом массы тела (I группа) этот показатель был несколько ниже и составил 28,6%. У пациенток с избыточной массой тела (III группа) и ожирением (IV группа) частота живорождения не превышала 23%. Однако данные различия не достигли уровня статистической значимости.

Данные по исходам программ ЭКО и ПЭ в исследуемых группах представлены в сводной таблице.

По результатам проведенного исследования частота наступления клинической беременности у женщин с ожирением составила 35%, что сопоставимо с результатами исследований, проведенных в Австралии и Новой Зеландии за 2006–2007 гг. [10].

Выявленные в нашем исследовании тенденции в отношении снижения частоты наступления беременности у пациенток с ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела (35 против 40,46%) согласуются с данными других исследователей. Так, по результатам, опубликованным D.L. Zander-Fox с сова., эти показатели составили 30,5 против 41,7% соответственно (р<0,05) [10].

Частота ранних репродуктивных потерь у пациенток с ожирением составила 28,6% и была выше, чем в группе пациенток с нормальной массой тела (16%). Соответствующие тенденции в отношении этого показателя были выявлены в исследовании V. Гittenberg с сова. (38 против 20%) [25].

Низкая частота наступления беременности и высокий процент репродуктивных потерь в группе женщин с избыточной массой тела/ожирением может быть обусловлен влиянием различных генетических и эпигенетический факторов. Различного рода метаболические изменения, а также более низкое качество ооцитов и эмбрионов у женщин с ожирением могут снижать результативность лечения в программе ВРТ и привести к прерыванию наступившей беременности.

Подтверждением этому являются данные о высокой частоте хромосомных аберраций в ооцитах женщин с ожирением. В исследовании, проведенном R. Machtinger и сова., были проанализированы зрелые не оплодотворившиеся ооциты, полученные от женщин с морбидным ожирением и нормальной массой тела. Был выявлен статистически значимо больший процент ооцитов с несколькими веретенами деления и дезорганизацией хромосом у женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела – 60 против 35% (OШ=2,68, ДИ=1,39–5,15, р=0,003) [26].

По результатам проведенного ретроспективного исследования частота живорождения у женщин с ожирением составила 22,5%, у женщин с нормальной массой тела этот показатель был выше – 32,4%. Полученные данные сопоставимы с результатами, представленными в крупном мета-анализе по оценке эффективности лечения женщин с избыточной массой тела в 47 967 циклах ЭКО. Авторы показали, что частота живорождения у женщин с избыточной массой тела в среднем на 9% ниже, чем у женщин с нормальной массой тела, а у женщин с ожирением этот показатель ниже на 20% [14].

Заключение

Отклонение от нормальной массы тела как в сторону ее снижения, так и повышения является неблагоприятным прогностический признаком в отношении наступления и вынашивания беременности. Для женщин с ИМТ >35,0 кг/м2 необходима предварительная подготовка с участием репродуктолога, терапевта и эндокринолога с целью коррекции веса для достижения положительного репродуктивного исхода и повышения эффективности лечения в программе ЭКО.

Избыточный вес и ожирение ведут к значительному снижению частоты наступления беременности и живорождения, а также способствуют увеличению частоты самопроизвольного прерывания беременности. Однако необходимы дальнейшие исследования в этой области для более глубокого изучения основных механизмов нарушений, вызванных ожирением.

Список литературы

  1. Haslam D., Wittert G. Fast facts: obesity. Oxford, UK; 2009.
  2. Prentice A.M. The emerging epidemic of obesity in developing countries. Int. J. Epidemiol. 2006; 35(1): 93-9.
  3. WHO. Media centre fact sheet: obesity and overweight. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
  4. Klenov V.E., Jungheim E.S. Obesity and reproductive function: a review of the evidence. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2014; 26(6): 455-60.
  5. Heslehurst N., Ells L.J., Simpson H., Batterham A., Wilkinson J., Summerbell C.D. Trends in maternal obesity incidence rates, demographic predictors, and health inequalities in 36,821 women over a 15-year period. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2007; 114(2): 187-94.
  6. Dokras A., Baredziak L., Blaine J., Syrop C., VanVoorhis B.J., Sparks A. Obstetric outcomes after in vitro fertilization in obese and morbidly obese women. Obstet. Gynaecol. 2006; 108: 61‐9.
  7. Wise L.A., Rothman K.J., Mikkelsen E.M., Sorensen H.T., Riis A., Hatch E.E. An interne t-based prospective study of body size and time-to-pregnancy. Hum. Reprod. 2010; 25: 253-64.
  8. Avc M.E., Sanlıkan F., Celik M., Avc A., Kocaer M., Göçmen A. Effects of maternal obesity on antenatal, perinatal, and neonatal outcomes. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014; 20: 1-13.
  9. Подзолкова Н.М., Агеева М.И., Скворцова М.Ю., Перова Т.В., Никишина И.Д. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с нарушениями жирового обмена. Акушерство и гинекология. 2011; 6: 86-92.
  10. Zander-Fox D.L., Henshaw R., Hamilton H., Lane M. Does obesity really matter? The impact of BMI on embryo quality and pregnancy outcomes after IVF in women aged ≤38 years. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2012; 52(3): 270-6.
  11. Dokras A., Baredziak L., Blaine J., Syrop C., VanVoorhis B.J., Sparks A. Obstetric outcomes after in vitro fertilization in obese and morbidly obese women. Obstet. Gynecol. 2006; 108(1): 61‐9.
  12. Esinler I., Bozdag G., Yarali H. Impact of isolated obesity on ICSI outcome. Reprod. Biomed. Online. 2008; 17(4): 583-7.
  13. Kilic S., Yilmaz N., Zülfikaroglu E., Sarikaya E., Kose K., Topcu O. et al. Obesity alters retrieved oocyte count and clinical pregnancy rates in high and poor responder women after in vitro fertilization. Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 282(1): 89-96.
  14. Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S.K., Sobaleva S., Oteng-Ntim E., Tarek El-Toukhy. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and meta-analysis. Reprod. Biomed. Online. 2011; 23(4): 421-39.
  15. Luke B., Brown M.B., Stern J.E., Missmer S.A., Fujimoto V.Y., Leach R. Female obesity adversely affects assisted reproductive technology (ART) pregnancy and live birth rates. Hum. Reprod. 2011; 26(1): 245‐52.
  16. Depalo R., Garruti G., Totaro I., Panzarino M., Vacca M.P., Giorgino F., Selvaggi L.E. Oocyte morphological abnormalities in overweight women undergoing in vitro fertilization cycles. Gynecol. Endocrinol. 2011; 27(11): 880‐4.
  17. Jungheim E.S., Schon S.B., Schulte M.B., DeUgarte D.A., Fowler S.A., Tuuli M.G. IVF outcomes in obese donor oocyte recipients: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. 2013; 28(10): 2720-7.
  18. Kumbak B., Oral E., Bukulmez O. Female obesity and assisted reproductive technologies. Semin. Reprod. Med. 2012; 30(6): 507-16.
  19. Singh N., Gupta P., Mittal S., Malhotra N. Correlation of body mass index with outcome of in vitro fertilization in a developing country. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(1): 259-63.
  20. Shah D.K., Missmer S.A., Berry K.F., Racowsky C., Ginsburg E.S. Effect of obesity on oocyte and embryo quality in women undergoing in vitro fertilization. Obstet. Gynecol. 2011; 118(1): 63-70.
  21. Legge A., Bouzayen R., Hamilton L., Young D. The impact of maternal body mass index on in vitro fertilization outcomes. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2014; 36(7): 613-9.
  22. Čedíková M., Babuška V., Lhotská P., Lošan P., Zech N.H., Králíčková M., Novotný Z. Effect of overweight on the outcome of assisted reproductive technology in infertile women. Ceska Gynekol. 2014; 79(1): 16-21.
  23. Haghighi Z., Rezaei Z., Es-Haghi Ashtiani S. Effects of women’s body mass index on in vitro fertilization success: a retrospective cohort study. Gynecol. Endocrinol. 2012; 28(7): 536-9.
  24. Best practices of ASRM and ESHRE. A joint meeting between the American Society for Reproductive Medicine and the European Society of Human Reproduction and Embryology. Cortina d’Ampezzo, Italy 1-3 March 2012.
  25. Rittenberg V., Sobaleva S., Ahmad A., Oteng-Ntim E., Bolton V., Khalaf Y. et al. Influence of BMI on risk of miscarriage after single blastocyst transfer. Hum. Reprod. 2011; 26(10): 2642-50.
  26. Machtinger R., Combelles C.M., Missmer S.A., Correia K.F., Fox J.H., Racowsky C. The association between severe obesity and characteristics of failed fertilized oocytes. Hum. Reprod. 2012; 27(11): 3198-207.

Об авторах / Для корреспонденции

Горшинова Виктория Константиновна, аспирант отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 577-92-68. E-mail: chiasma@mail.ru
Десяткова Нина Владимировна, аспирант отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (903) 222-42-42. E-mail: nineks@mail.ru
Беляева Надежда Анатольевна, к.м.н., научный сотрудник отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (965) 343-55-00. E-mail: dr_belyaeva@mail.ru
Смольникова Вероника Юрьевна, д.м.н., в.н.с. отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (903) 723-08-47. E-mail: veronika.smolnikova@mail.ru
Калинина Елена Анатольевна, д.м.н., руководитель отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-26-22. E-mail: e_kalinina@oparina4.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.