Reproductive function realization in patients with primary gonadal estrogen deficiency

Belokon I.P., Uvarova E.V., Kiseleva I.A., Yavorovskaya K.A., Khodzhayeva Z.S.

Academician V. I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow
Objective: to study the possibilities of realizing the reproductive function in patients with primary gonodal dysgenesis in different karyotype.
Subjects and methods. Six patients with primary gonodal dysgenesis (4 with Swyer syndrome and 2 with Turner's syndrome) who underwent clinical, laboratory, echographic, densitometric monitoring, in vitro fertilization and embryo transfer were examined.
Results. There were reports on 6 cases with successful reproductive function realization due to assisted reproductive technologies using donor oocytes in patients with different clinical forms of primary gonadal estrogen deficiency, such as Swyer syndrome and Turner’s syndrome.
Conclusion. Reproductive function can be realized in this group of patient years when applying a comprehensive and multidisciplinary approach to managing patients with primary gonodal estrogen deficiency since early adolescence.

Keywords

Turner’s syndrome
Swyer syndrome
oocytic donation
in vitro fertilization
embryo transfer
pregnancy

В последние годы, в связи со стремительным развитием новых репродуктивных технологий, особую значимость приобрела возможность реализации генеративной функции в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) в полость матки с использованием донорской яйцеклетки у больных бесплодием на фоне первичного гонадного
дисгенеза (V. Sauer, В.М. Здановский и др., 1995; Э.И. Исаков и др., 2000; В.М. Зинченко и др.,
2003; И.А. Киселева и др., 2006).

Больные с дисгенезией гонад при различном кариотипе (46ХХ, 46ХY, 45ХО или с мозаичными вариантами) представляют собой разрозненную группу, сходство между ними определяется женским фенотипом, женским типом строения половых органов (наличие матки и влагалища), клиническими проявлениями первичного эстрогенного дефицита: постоянной гиперсекрецией ФСГ и ЛГ при минимальной экстрагонадной продукции эстрадиола. В результате первичного дефицита эстрогенов у таких больных отсутствует своевременное и правильное развитие молочных желез и матки, имеются яркие отклонения подростковой и юношеской психо-социальной адаптации [1, 3]. Наличие Y хромосомы в кариотипе пациенток с дисгенезией гонад диктует необходимость обязательного их удаления в целях предупреждения малигнизации.

В связи с этим проблема адекватной и своевременной терапии женскими половыми стероидными гормонами, позволяющей в оптимальные сроки обеспечить полноценное развитие молочных желез и матки и, в конечном итоге, способствовать благоприятной предгравидарной подготовке пациенток данной клинической группы, приобретает особую актуальность [2, 15, 18].

Несмотря на достаточно широкое распространение ЭКО и ПЭ в России [4], обращает на себя внимание отсутствие в публикациях указаний на основные клинические формы заболеваний, при которых в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) используются донорские яйцеклетки.

Впервые беременность у женщины с использованием ооцитов донора была получена в 1984 г.
P. Lutjen и соавт [20]. В России данная методика была внедрена и начала активно использоваться с 90-х гг. прошлого века, а первая беременность у ХY-женщины была достигнута в 1995 г. (В.М. Здановский и др., 1995). Нельзя не отметить, что все публикации, посвященные реализации репродуктивной функции у женщин с дисгенезией гонад, рассматривают клинические случаи удачных попыток ЭКО с донорскими яйцеклетками без каких-либо указаний на особенности подготовки этих больных с периода полового созревания.

ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России имеет свой опыт по использованию донорских ооцитов (ДО) в программах ЭКО и ПЭ, а особую группу среди всех реципиентов составляют пациентки с первичным дефицитом эстрогенов гонадного генеза. Эта категория женщин является наиболее сложной, так как нуждается в долгосрочной развивающей и
поддерживающей гормональной терапии (РиПГТ) с периода полового созревания. Кроме того, течение беременности и послеродовой период в данной клинической группе имеют свои особенности, требующие уточнения и разъяснений.

Материал и методы исследования

Под динамическим наблюдением специалистов Центра на фоне РиПГТ находились 295 женщин с различными клиническими формами дисгенезии гонад: 60 пациенток с кариотипом 46,ХХ, 67 – с кариотипом 46, XY, 36 – с мозаичным вариантом и 132 – с синдромом Тернера. В репродуктивном возрасте находились 110 пациенток, из их числа 10 пациенток попытались реализовать свою репродуктивную функцию в условиях Центра. Им проводили клинико-лабораторный, эхографический, денситометрический мониторинг, ЭКО и ПЭ.

Среди женщин с благоприятным исходом попыток ЭКО в данном исследовании оказались 6 пациенток: 4 – с синдромом Свайера (кариотип 46,ХY) и 2 девушки с синдромом Тернера (кариотип 45,ХО и 46,xi(xq), del I (xq)(q26)).

Результаты исследования

Причиной первого обращения в ФГБУ НЦ АГиП Минздравсоцразвития России явилось отсутствие менструации и/или задержка полового развития в возрасте 15–17 лет. Исключение составила пациентка с синдромом Свайера, обратившаяся к гинекологу в 27 лет по поводу отсутствия менструации и первичного бесплодия. Важно отметить, что все пациентки проходили динамическое обследование и лечение в условиях Центра от постановки диагноза до момента родоразрешения, что дало возможность поэтапной оценки их состояния на протяжении от 3 до 8 лет.

Больные синдромом Свайера имели маскулинные черты фенотипа (широкие плечи, узкий таз, крупные стопы и кисти) и рост от 170 до 190 см на фоне задержки развития молочных желез (Ма - Ма ) и полового оволосения (Р ). Содержание эстрадиола в сыворотке крови в исходном цикле обследования не достигало нормативных значений женщин раннего репродуктивного возраста и составляло 65–98 пмоль/л. При УЗИ органов малого таза визуализировалась матка в виде тяжей размерами в среднем 38±2,2×8±1,4×12±3,5 мм (длина матки измерялась вместе с шейкой матки). Наружные половые органы у всех пациенток были сформированы по женскому типу, однако в одном случае имел место вирилизованный до 2 стадии по Праддеру клитор. Денситометрия позволила определить снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) до показателей, соответствующих остеопорозу различных степеней выраженности. T-score (L –L ) составил -2,6 и -3,6 SD (-3,0±0,23), T-score шейки бедра – -2,8 и -3,8 (-3,1±0,35). Всем больным синдромом Свайера было произведено двустороннее удаление придатков матки лапароскопическим доступом [13, 28]. Морфологически у одной пациентки гонады представляли собой соединительнотканные тяжи без признаков герминативной ткани, у двоих
были обнаружены двусторонние гонадобластомы, а в одном случае – одностороннее образование с участком обызвествления и придатком семенника. Все 4 пациентки с синдромом Свайера получали РиПГТ препаратами натуральных эстрогенов (эстрадиол 17-β – 2 мг/сут) с добавлением гестагенов (дидрогестерон 20 мг/сут либо микронизированный прогестерон 300 мг/сут). Оценка адекватности дозы заместительной гормональной терапии проводилась с периодичностью 1 раз в 6–8 мес на протяжении всего периода наблюдения (от 3 до 8 лет). В связи с выявленными нарушениями МПКТ пациентки дополнительно получали препараты кальция и витамина Д (натекаль, кальций-Д3 никомед) в ундулирующих дозах на протяжении всего периода наблюдения. На фоне проводимой терапии у всех пациенток отмечено полноценное оволосение, развитие молочных желез, а также увеличение
матки до размеров, соответствующих возрасту. На момент обращения в отделение ВРТ Центра, размеры матки у всех пациенток в среднем составляли 48±2,4×32±1,4×53±2,5 мм, что оказалось сопоставимо с возрастными нормативами женщин репродуктивного возраста. Молочные железы 3 пациенток имели мелко и среднесетчатый тип строения с расположением перигландулярной стромы в
периареолярных областях и небольшим жировым компонентом. Лишь в одном случае в молочных
железах доминировала жировая ткань и опорная строма, перигландулярная ткань визуализировалась в виде тяжей до 3 мм, а сетчатый рисунок, как объективный критерий развития железистого компонента, отсутствовал. Согласно результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника
и шейки бедра, на момент обращения в отделение ВРТ, 4 больные синдромом Свайера имели
нормальную МПКТ, однако у двух пациенток сохранялись признаки остеопении в области треугольника Варда (шейка бедра) (T-score – -1,5 и -1,7 SD). Особо следует отметить позитивные изменения в психо-эмоциональном статусе наших больных. Учитывая, что XY реверсия пола сопряжена с целым рядом психологических особенностей, особую актуальность приобретает проблема мотивации к терапии таких больных. Для многих пациенток, ощущавших себя в женском поле, наличие мужского кариотипа воспринималось жизненной трагедией. Выраженная психо-социальная дезадаптация в ряде случаев сопровождалась апатией и нежеланием жить с поставленным диагнозом, вплоть до суицидальных мыслей. Однако своевременная поддержка со стороны лечащих врачей и, при необходимости, психологов, позволила пациенткам максимально эффективно пройти эти переживания. Пациентки были полностью осведомлены о своем заболевании, об особенностях его течения и терапии, однозначно воспринимали себя в женском поле и были мотивированы на продолжение терапии с целью последующей реализации репродуктивной функции методами ВРТ.

Вторую условную подгруппу составили две больные синдромом Тернера. Обе пациентки имели характерные фенотипические черты синдрома Тернера. На момент обращения в Центр календарный возраст больных составлял 16 и 17 лет при биологическом возрасте 12 и 12,5 лет соответственно. Половое развитие соответствовало стадии 1 по Таннеру. Девушка с кариотипом 45,ХО страдала тугоухостью, имела гипоплазию щитовидной железы и избыточную массу тела. У пациентки с мозаичным вариантом кариотипа 46,Хi(Хq),delI(Хq)(q26) была выявлена миопия средней степени тяжести. Стабильно высокие показатели ФСГ (220–180 МЕ/Л) при нормативных значениях пролактина в сыворотке крови у последней пациентки даже на фоне терапии эстрогенами (в том числе при использовании низкодозированных оральных контрацептивов) и обнаружение микроаденомы гипофиза размерами 6×8 мм, по данным магнитно-резонансного томографического исследования (МРТИ) с контрастированием, позволили нам предположить наличие довольно редкой опухоли –
гонадотропиномы. Применение агонистов дофамина (бромкриптин) и дофаминовых рецепторов (достинекс) в течение 3 лет способствовало уменьшению размеров микроаденомы, а в последующем и полному ее исчезновению, подтвержденному результатами МРТИ головного мозга. Несмотря на то что уровень ФСГ в сыворотке крови сохранялся в пределах 30–50 МЕ/л, настойчивое желание пациентки и отсутствие объективных критериев наличия объемного образования в головном мозге позволили нам
включить женщину в программу ЭКО и ПЭ с донорской яйцеклеткой. Конечный рост девушек с синдромом Тернера составил 155 и 160 см при тенденции к избыточной массе тела – 67 и 78 кг.
У обеих пациенток имелся выраженный остеопороз поясничного отдела позвоночника (T-score L –L – -3,3 и -3,7 SD) и шейки бедра (T-score – -2,6 и -2,8 SD). Проведение РиПГТ препаратами натуральных эстрогенов в нарастающей дозировке (эстрадиол 17-β – 2 мг/сут) с добавлением гестагенов (дидрогистерон 20 мг/сут либо микронизированный прогестерон 300 мг/сут) в секвенциальном режиме и препаратов кальция с витамином Д (натекаль 500 мг) в течение 2 лет позволило индуцировать пубертат и достичь оптимальных параметров развития внутренних половых органов и молочных желез. Так, уже спустя 12–24 мес от стартовой терапии половое развитие пациенток соответствовало 4–5 стадиям по Таннеру. Размеры матки, по данным УЗИ, составили: 42×30×53 мм и 46×32×52 мм
соответственно. Данные секторальной эхомаммографии и МР-маммографии указывали на развитие перигландулярной стромы в центральных участках с мелко-сетчатым типом строения. Результаты динамической рентгеновской адсорбциометрии показали выраженную положительную динамику.

На момент обращения в отделение ВРТ пациентки обеих клинических групп оказались в сопоставимом возрастном интервале, что соответствовало активному репродуктивному периоду (от 24 лет до 31 года). Все пациентки, взятые в программу, состояли в зарегистрированном браке. 4 из 6 больных уже имели в анамнезе от 1 до 2 неудачных попыток ЭКО.

В целях обеспечения полноценной трансформации эндометрия в цикле переноса эмбрионов в полость матки все больные вне зависимости от клинической формы заболевания в течение 2–3 мес принимали препараты, содержащие аналоги натуральных эстрогенов (эстрадиол гемигидрат) в дозе 6–8 мг/сут с обязательным добавлением дидрогестерона по 20 мг/сут с 16-го по 25-й день терапии. Контролем эффективности и достаточности эстрогенной насыщенности служила толщина эндометрия не менее 9–10 мм, по данным УЗИ матки. Переносимость высокодозной гормональной терапии не различалась у больных синдромами Свайера и Тернера. Ни в одном случае не было отмечено развития побочных эффектов.

Забор донорских ооцитов (ДО) осуществляли у практически здоровых женщин-добровольцев в возрасте до 35 лет, имеющих своих здоровых детей. Стимуляцию овуляции у доноров проводили по
длинному протоколу. С 21-го дня цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции, назначали агонист ЛГ-РГ (диферелин 0,1 мг). В цикле забора ооцитов вводился рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (гонал-Ф) в ежедневной дозе 150–225 МЕ. За 34–36 ч до предполагаемой трансвагинальной пункции при диаметре доминантного фолликула 19–20 мм всем женщинам-донорам вводили овуляторную дозу ХГ (прегнил 5000–10000 ЕД). Программы ЭКО и ПЭ с ДО и спермой мужа у женщин с дисгенезией гонад протекали без особенностей, однако в двух случаях сочетались с ИКСИ в связи с выраженной тератозооспермией у супругов.

Медикаментозная поддержка циклов у пациенток с дисгенезией гонад включала в себя применение
высоких доз эстрогенов (эстрадиола 6–8 мг/сут) в сочетании с фолиевой кислотой (до 3 мг/сут) и не
отличалась от стандартной терапии для женщинреципиентов в рамках программ ЭКО с донорской
яйцеклеткой. Микронизированный прогестерон в нарастающей дозировке (от 300 до 600 мг на момент
переноса эмбрионов в полость матки) назначали вагинально всем женщинам со следующего дня
после трансвагинальной пункции у донора. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 3-й
(у 3) и 5-й (у 3 пациенток) дни после оплодотворения ооцитов при достижении толщины эндометрия
в среднем 9±1,14 мм. В 3 наблюдениях в полость матки реципиента было перенесено по 3 эмбриона,
в остальных – по 2 эмбриона. Перенос 3 эмбрионов на стадии 8 бластомеров был выполнен женщинам с синдромом Свайера и неудачными попытками ЭКО с ДО в анамнезе по настоятельной просьбе женщин, в то время как 3 другим перенесли по 2 эмбриона на стадии бластоцисты.

Принимая во внимание отсутствие протокола и стандартов медикаментозной поддержки беременности у пациенток с дисгенезией гонад, все назначения проводили с учетом особенностей течения гестационного периода в каждом клиническом случае. Длительная поддерживающая терапия натуральными эстрогенами и гестагенами продолжалась до срока 18–20 нед беременности, дозу эстрогенов постепенно уменьшали с 6–8 мг до 0,5 мг, начиная с 14–16-й нед гестации, в то время как дозу гестагенов снижали от 600 до 300 мг/сут.

В результате ЭКО и ПЭ многоплодная беременность развилась у 2 пациенток с синдромом Свайера. У одной из них диагностирована трихориальная триамниотическая тройня. Принимая во внимание высокий риск спонтанного прерывания многоплодной беременности, в сроке 11–12 нед ей была произведена трансабдоминальная пункция с редукцией прилежащего эмбриона. Впоследствие данная беременность осложнилась плацентитом и многоводием. Тщательный клинико-лабораторный мониторинг с проведением адекватной антибактериальной, иммуномодулирующей терапии, а также
общепринятые функциональные методы слежения за ростом и состоянием плодов позволили пролонгировать данную беременность до 37 нед. В результате оперативного родоразрешения путем кесарева сечения родились двое детей: мальчик и девочка массой 2300 и 2450 г, ростом 43 и 45 см соответственно. Послеродовой период протекал физиологично.

У второй пациентки развилась бихориальная биамниотическая двойня, но на ранних сроках беременности произошла саморедукция одного из эмбрионов. Особенностями течения гестационного
периода у данной пациентки явилось повышение АД с 30-й нед и стремительно нарастающие, несмотря на проводимую терапию, клинические симптомы преэклампсии. Ухудшение состояния женщины потребовало экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения в сроке 36 нед беременности. Родилась живая недоношенная девочка массой тела 1950 г и длиной 41 см. Постнатальный период протекал без осложнений, и ребенок был выписан домой через 3 нед после родов в удовлетворительном состоянии. В настоящее время девочке уже 7 лет, ребенок растет и развивается соответственно возрасту. Уникальностью данного клинического наблюдения явилось желание женщины повторить программу ЭКО с ДО спустя 3 года. Повторная попытка также оказалась удачной и закончилась наступлением беременности двойней. Течение повторной беременности также характеризовалась развитием нарастающей по тяжести преэклампсии. Однако беременность удалось пролонгировать и родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение в сроке 37 нед в плановом порядке. Родились 2 живых недоношенных мальчика с массой тела 2640 и 2750 г и длиной по 46 см.

У остальных двух больных синдромом Свайера в результате ЭКО с ДО, наступили одноплодные беременности, протекавшие физиологично и закончившиеся рождением здоровых детей путем оперативного родоразрешения в сроке 38 нед гестации. Интересно отметить, что у одной пациентки на протяжении 9 мес после родов поддерживалась самостоятельная адекватная лактация.

У больных синдромом Тернера не было ни одной многоплодной беременности. Беременности у них протекали без осложнений и клинических особенностей и закончились родами в сроки, близкие
к физиологическим (самопроизвольные роды в 39 нед и путем операции кесарева сечения в сроке
38 нед). В результате родились двое живых доношенных детей, оцененных по шкале Апгар 8–9
баллов. Самостоятельная лактация у пациенток с синдромом Тернера имела место в одном случае и
продолжалась до 3 мес.

В результате все описанные нами клинические наблюдения завершились благополучно. Родились
7 живых детей. Послеоперационный/послеродовой период у всех пациенток протекал без осложнений, что позволило нам расценить исходы беременностей как благоприятные. Кроме того, наличие достаточно длительной лактации у 2 пациенток с дисгенезией гонад позволило нам использовать этот факт как объективный критерий полноценного развития структуры молочных желез на фоне адекватной РиПГТ с подросткового возраста.

Обсуждение

Прогрессирующая атрезия фолликулов у больных синдромом Тернера, начинающаяся с 18-й нед гестации приводит к первичному бесплодию у 95% больных [29, 33]. Тем не менее при моза-
ичном варианте кариотипа у 10–20% девушек может иметь место спонтанное половое развитие
и относительно регулярный ритм менструаций за счет остаточного числа фолликулов в яичнике, а в 5–10% случаев возможны самостоятельные беременности [19, 21, 25, 30, 32]. Однако неполноценное развитие матки у больных синдромом Тернера является основной причиной невынашивания беременности при ЭКО с ДО, а сама беременность увеличивает риск прогрессирующей декомпенсации врожденных аномалий сердца, артериальной гипертензии и преэклампсии [10, 11]. При «чистой» форме дисгенезии гонад у всех пациенток наблюдается первичное бесплодие. Тем не менее в литературе описано единичное клиническое наблюдение наступления самостоятельной беременности у женщины с чистой формой дисгенезии гонад спустя 10 лет после установления диагноза и проведения ей гормональной терапии [17].

Данные о наступлении беременности с помощью ВРТ у женщин с мужским кариотипом до настоящего времени остаются единичными и рассматриваются как уникальные клинические случаи [26, 31], особенно при наличии злокачественных опухолевых процессов в анамнезе [8]. В нашем клиническом наблюдении у двух пациенток были обнаружены двусторонние гонадобластомы, что, однако, не потребовало назначения им дополнительного противоопухолевого лечения в связи с ограничением процесса в пределах тканей гонад.

С первых этапов развития программ ВРТ с ДО пациентки с синдромом Тернера были включены в список больных, нуждающихся в данном виде лечения [5, 16, 27]. По данным ряда авторов, частота наступления беременностей среди женщин с синдромом Тернера либо не отличалась от таковой среди других пациенток программы ЭКО с ДО, либо оказывалась значительно ниже. Так, анализ 31 цикла ЭКО с ДО у 29 женщин с синдромом Тернера, после селективного переноса 1 эмбриона на 2–3-й день после оплодотворения, показал очень низкую частоту наступления у них беременности (3,2 против 22,5% женщин без хромосомной патологии). В связи с этим в целях улучшения исходов программ ВРТ у данной категории больных предложено использовать перенос 1 эмбриона в полость матки на стадии бластоцисты, что позволит также предотвратить риск развития многоплодной беременности [7]. Неудачные попытки лечения отчасти объясняли нарушением рецептивности эндометрия у данной категории больных, что сопровождалось недостаточным пролиферативным ответом на вводимые экзогенные эстрогены [34], хотя в нашем клиническом наблюдении мы не заметили аналогичной тенденции. У обеих пациенток с синдромом Тернера на этапе подготовки к переносу эмбриона в полость матки стандартные дозы эстрогенов обеспечивали адекватную реакцию со стороны эндометрия, выражавшуюся в увеличении толщины эндометрия до 9–10 мм. Tuija Foudila [12] в своем исследовании отмечает достаточно высокую частоту наступления беременности у пациенток с синдромом Тернера (46% «свежих» и 28% замороженных эмбрионов) при использовании достаточно высоких доз эстрогенов (6–8 мг/сут) на фоне вагинального введения 600 мг микронизированного прогестерона. В то же время ранние публикации указывают на необходимость использования редуцированных дозировок в целях предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [24]. В нашей работе мы также использовали высокодозный режим терапии в рамках подготовки эндометрия к ПЭ вне зависимости от клинической формы заболевания, что не повлекло
за собой никаких осложнений, в том числе и у пациенток с синдромом Тернера. На наш взгляд, краткосрочное введение высоких доз эстрогенов на этапе подготовки к беременности позволяет
в оптимально короткие сроки обеспечить необходимую трансформацию эндометрия и может
быть использовано у данной категории больных с целью минимизации числа попыток ЭКО с ДО.
Данные одного из ретроспективных обзоров свидетельствуют, что именно толщина эндометрия
(более 8 мм) и качество переносимых эмбрионов являются ведущими факторами благоприятного
исхода программ ВРТ с ДО, в то время как уровень эстрадиола и прогестерона, определяемые
на 2–3-й день подготовительной терапии, являются неинформативными [23].

Необходимость объективной оценки возможных рисков и осложнений планируемой беременности у женщин с врожденным дефицитом эстрогенов гонадного генеза подразумевает акцентирование внимания на эстрогензависимых органах и системах, в т.ч. на состоянии МПКТ, так как ее снижение разной степени выраженности наблюдается у всех пациенток с дисгенезией гонад уже с подросткового возраста. Учитывая, что беременность является дополни тельным фактором риска, усиливающим нагрузку на костную ткань, мы считаем целесообразным включать в программу ЭКО с ДО только тех пациенток, у которых МПКТ соответствует возрастным нормативам. Наличие у 30% пациенток с синдромом Тернера эндокринной патологии, частой встречаемости врожденных аномалий сердца и магистральных сосудов, тенденции к развитию артериальной гипертензии [14], а также описанных в литературе случаев смертельных исходов беременности в результате расслаивающей аневризмы аорты [9, 22], диктуют необходимость комплексного обследования данных пациенток еще на этапе планирования беременности.

Заключение

Таким образом, подводя итог нашей многолетней работы, мы позволили себе сделать заключение о необходимости мультидисциплинарного подхода к ведению чрезвычайно сложных больных с первичным дефицитом эстрогенов гонадного генеза. Только слаженная работа команды врачей (гинекологов детского и юношеского возраста, акушеров, терапевтов и психологов) позволит обеспечить оптимальную предгравидарную подготовку, профилактику осложнений и, в конечном
итоге, положительный результат лечения бесплодия у данной категории больных, на что также
указывают зарубежные публикации [6]. В связи с этим мы расцениваем наши положительные результаты как следствие именно такого, многолетнего слаженного сотрудничества, которое
обеспечивает непрерывность и преемственность в работе всех перечисленных специалистов и позволяет женщинам с абсолютным бесплодием гонадного генеза осуществить самую заветную мечту.

References

1. Astahova N.A. Klinicheskie osobennosti psihologicheskogo statusa bol'nyh s disgeneziej gonad do i na fone primenenija zamestitel'noj gormonal'noj terapii: Avtorf. dis. kand. med.nauk. – M., 2004.
2. Garden A.S. Detskaja i podrostkovaja ginekologija. – M.: Medicina, 2001.
3. Kasatkina Je.P., Matkovskaja Je.P. Smeshannaja forma disgenezii gonad u detej // Vopr. ohr. mat. i det. – 1976. – № 8. – S. 27–31.
4. Otchet RARCh za 2008 god // Probl. reprod. – 2010. – № 6. – S.10.
5. Abdalla H.I., Baber R., Kirkland A. et al. A report on 100 cycles of oocyte donation; factors affecting outcome // Hum. Reprod. – 1990. – Vol. 5. – P. 1018–1022.
6. Bhullar K., Hewitt J., Warne G.L. et al. Multidisciplinary team management of disorders of sex development (DSD): a 10 years Melbourne experience //Abstracts book of 16 World congress of pediatric and adolescent gynecology. may 22–25, 2010. – P.107.
7. Bodri D., Guillén J.J., Schwenn K. et al. Poor outcome in oocyte donation after elective transfer of a single cleavage-stage embryo in Turner syndrome patients // Fertil. and Steril. – 2009. – Vol. 91, № 4 (suppl.). – P. 1489–1492.
8. Chen M.J., Yang J.H., Mao T.L. et al. Successful pregnancy in a gonadectomized woman with 46, XY gonadal dysgenesis and gonadoblastoma // Fertil. and Steril. – 2005. – Vol. 84, № 1. – P. 217.
9. Chevalier N., Bständig B., Galand-Portier M.B. et al. Oocyte donation in patients with Turner syndrome: A high-risk pregnancy // Ann. Endocrinol. (Paris). – 2009. – Vol. 70, № 4. – P. 246–251.
10. Chevalier N., Letur H., Lelannou D. et al. and the French Study Group for Oocyte Donation. Materno-fetal cardiovascular complications in Turner syndrome after oocyte donation: insufficient prepregnancy screening and pregnancy follow-up are associated with poor outcome // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96, № 2. – P.E 260–267.
11. Fénichel P., Letur H. Procreation in Turner's syndrome: which recommendations before, during and after pregnancy? // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2008. – Vol. 36, № 9. – P.891–897.
12. Foudila Tuija, Söderström-Anttila Viveca and Hovatta Outi. Turner's syndrome and pregnancies after oocyte donation. Hum. Reprod. – 1999. – Vol. 14, № 2. – P.532–535. European Society of Human Reproduction and Embryology.
13. Gibbons B., Tan S.Y., Yu C.C. et. al. Risk of gonadoblastoma in female patients with Y chromosome abnormalities and dysgenetic gonads // J. Paediatr. Child Health. – 1999. – Vol. 35, № 2. – P.210–213.
14. Giordano R., Forno D., Lanfranco F. et al. Metabolic and cardiovascular outcomes in a group of adult patients with Turner's syndrome under hormonal replacement therapy // Eur. J. Endocrinol. – 2011. – Vol. 164, № 5. – P. 819–826.
15. Jorgensen P.B., Kjartansdóttir K.R., Fedder J. Care of women with XY karyotype: a clinical practice guideline // Fertil. and Steril. – 2010. – Vol. 94, № 1. – P. 105–113.
16. Khastgir G., Abdalla H., Thomas A. et al. Oocyte donation in Turner's syndrome: an analysis of the factors affecting the outcome // Hum. Reprod. – 1997. – Vol.12. – P.279–285.
17. Kokcu A., Tosun M., Cetinkaya M.B. et al. Pure gonadal dysgenesis and spontaneous pregnancy: A case report // Gynecol. Endocrinol. – 2010. – Vol. 26, № 2. – P.103–104.
18. Kwok C., Tyler-Smith C., Mendonca B.B. et. al. Mutation analysis of the 2 kb 5' to SRY in XY females and XY intersex subjects // J. Med. Genet. – 1996. – Vol. 33, № 6. – P. 465–468.
19. Lippe B. Turner syndrome // Endocrinol. metab. Clin. N. Am. – 1991. – Vol. 20. – P. 121–152.
20. Lutjen P.J., Trounson A.O., Leeton J. et al. The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embrio donation in a patient with primary ovarian failure // Nature. – 1984. – Vol. 307. – P.174–175.
21. Magee A.C., Nevin N.C., Armstrong M.J. et al. Ullrich–Turner syndrome: seven pregnancies in an apparent 45,X woman // Am. J. Med. Genet. – 1998. – Vol. 32. – P. 1–3.
22. Nagel T.C., Tesch L.G. ART and high risk pregnancies // Fertil. and Steril. – 1997. – Vol. 68. – P. 748–749.
23. Noyes N., Hampton B.S., Berkeley A. et al. Factors useful in predicting the success of oocyte donation: a 3-year retrospective analysis // Fertil. and Steril. – 2001. – Vol. 76, № 1. – P. 92–97.
24. Pados G., Camus M., Van Waesbergeh L. et al. Oocyte and embryo donation: evaluation of 412 consecutive trials // Hum. Reprod. – 1992. – Vol. 7. – P. 1111–1117.
25. Pienkowski C., Menendez M., Cartault A. et al. Turner's syndrome and procreation. Ovarian function and Turner's syndrome // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2008. Vol. 36, № 10. – P. 1030–1034.
26. Plante B.J., Fritz M.A. A case report of successful pregnancy in a patient with pure 46, XY gonadal dysgenesis // Fertil. and Steril. – 2008. Vol. 90, № 5. – P. 2015.
27. Press F., Shapiro H.M., Cowell C.A., Oliver, G.D. Outcome of ovum donation in Turner's syndrome patients // Fertil. and Steril. – 1995. – Vol.64. – P. 995–998.
28. Saenger P., Wilkland K.A. Endocrine Care Of special Interest to the Practice of Endocrinology // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – Vol. 86, № 7. – P. 3061–3069.
29. Singh G.H., Hara S., Foster H.W., Grimes, E.M. Reproductive performance in women with sex chromosome mosaicism // Obstet. and Gynecol. – 1980. – Vol. 55. – P. 608–611.
30. Tarani L., Lampariello G., Raguso F. et al. Pregnancy in patients with Turner's syndrome: six new cases and review of literature //Gynecol. Endocrinol. – 1998. – Vol. 12. – P. 83–87.
31. Tulic I., Tulic L., Micic J. Pregnancy in patient with Swyer syndrome // Fertil. and Steril. – 2011. – Vol. 95, № 5. – P. 1789; e1-2.
32. Verschraegen-Spae M.-R., Depypere H., Speleman H. et al. Familial Turner syndrome // Clin. Genet. – 1992. – Vol. 41. – P. 218–220.
33. Weiss L. Additional evidence of gradual loss of germ cells in the pathogenesis of streak ovaries in Turner's syndrome // J. Med. Genet. –1971. – Vol. 8. – P. 540–544.
34. Yaron Y., Ochshorn Y., Amit A. et al. Patients with Turner's syndrome may have an inherent endometrial abnormality affecting receptivity in oocyte donation // Fertil. and Steril. – 1996. – Vol. 65. – P. 1249–1252.

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.