Проблема самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках остается одной из самых актуальных на сегодняшний день [1]. По данным ряда авторов, частота прерывания беременности в I триместре составляет 50%, во II триместре – около 20%, в III триместре – до 30% [2]. Такое проявление состояния угрозы прерывания беременности, как тонус миометрия, наиболее неблагоприятен в I триместре, когда происходит инвазия трофобласта и начинается формирование плаценты, так как нарушение этих процессов оказывает влияние на дальнейшее течение беременности. В основе физиологически протекающей плацентации в I триместре одну из ведущих ролей играют спиральные артерии. Они представляют собой терминальную часть сосудистого русла матки и проникают в зону, где происходит имплантация эмбриона и формирование плаценты [3]. Трансформация спиральных артерий заключается в дилатации и формировании трофобластических «пробок», которые закрывают просветы этих сосудов, но постепенно рассеиваясь к 12-й неделе беременности, обусловливают начало материнского кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты. Патологическая плацентация обусловлена отсутствием трофобластических «пробок» в узких просветах большинства спиральных артерий в результате снижения инвазии трофобласта [4]. Это определяет преждевременный материнский кровоток и повышение концентрации кислорода в межворсинчатом пространстве плаценты, что на ранних этапах беременности повреждает уязвимое хориальное дерево, вызывая развитие ретроплацентарных и/или субхориальных гематом, спонтанные выкидыши [5]. Достаточный уровень прогестерона – это ключевой фактор в обеспечении адекватного процесса имплантации плодного яйца и развития нормальной беременности. Еще до оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия окситоцина, снижения синтеза простагландинов. Прогестерон улучшает условия миграции трофобласта в I триместре путем стимуляции роста и ремоделирования спиральных артерий, подавляя сократительную активность миометрия [6].
Морфологические периоды развития хориона, а затем плаценты, достаточно хорошо изучены и описаны, в том числе с помощью эхографических методик, а применение трехмерных технологий эхографии в сочетании с режимом энергетического допплера позволяет более точно оценивать степень развития сосудистой сети органа [7, 8]. При исследовании различных участков хориона – краевых и центральных – установлено, что в сроки беременности до 11 недель гетероморфизм кровотока в хорионе не выражен, достоверных отличий в кровоснабжении краевых и центральных участков не выявлено. После 12 недель беременности проявляется сосудистый гетероморфизм – индекс васкуляризации в центральной зоне хориона выше, чем в периферических участках [8].
В литературе сообщается о возможности прогнозирования исхода беременности на основании измерения диаметра желтого тела и оценки его морфологии [9], однако данные о взаимосвязи концентрации прогестерона и состояния маточно-плацентарного кровотока противоречивы и разрознены.
Цель нашего исследования – определение зависимости формирования маточно-плацентарного кровотока при угрозе прерывания беременности в I триместре на фоне нормального уровня содержания прогестерона в крови и при гипопрогестеронемии.
Материал и методы исследования
Были обследованы первобеременные пациентки (n=91) со сроком гестации 8–12 недель, возраст пациенток: 18–28 лет (23,9±3,5 года). Критерии включения: одноплодная беременность, самостоятельно наступившая. Критерии исключения: вагинальные инфекции, аномалии развития женских половых органов, гиперандрогения яичникового и надпочечникового генеза, нарушения функции щитовидной железы, экстрагенитальная патология, многоплодная беременность, беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Определение гестационного срока производилось по дате последней менструации. Все пациентки были разделены на две группы: I группа (n=64) – пациентки с угрозой прерывания; II группа (n=27) – пациентки с нормальным течением беременности. Пациентки обеих групп дали письменное согласие на их включение в научное исследование.
Всем пациенткам было проведено соответствующее обследование: детальный сбор анамнеза, акушерско-гинекологическое обследование. При изучении возраста, соматического анамнеза и медико-социальных характеристик женщин сравниваемых групп достоверных различий не было. Угроза прерывания была диагностирована с использованием данных анамнеза, инструментальных методов исследования. При поступлении в стационар пациентки I группы предъявляли жалобы на тянущие боли или чувство дискомфорта внизу живота в 75% (n=48). У 25% беременных (n=16) отмечались кровяные выделения из половых путей различной интенсивности. По данным ультразвукового исследования определялись повышение тонуса миометрия в 78% случаев (n=50), отслойка хориона с формированием ретрохориальной гематомы – в 12% (n=8), уменьшение длины шейки матки – в 17% (n=11).
С целью оценки маточно-плацентарного кровотока проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование с допплерографией, трехмерным изображением в реальном времени с помощью ультразвуковой системы Aplio™ 500 компании Toshiba. Трехмерная эхография производилась с целью получения объемного изображения хориона, что позволило автоматически рассчитать его объем и показатели объемного кровотока. Показатели объемного кровотока хориона оценивались при помощи автоматического вычисления индекса васкуляризации (VI – отражает функциональную плотность кровеносных сосудов в объеме ткани).
В ходе ультразвукового исследования определяли объем желтого тела, оценивалась его структура, эхогенность, васкуляризация. С помощью допплерометрических методик проводилось исследование кровотока в маточных и спиральных артериях. Исследование яичниковой ветви маточной артерии проводили в области собственной связки яичника — на уровне его ворот. Производилась оценка периферического сосудистого сопротивления путем вычисления индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI) для каждого указанного сосуда.
Всем пациенткам было проведено определение уровня прогестерона в крови дважды утром с использованием наборов реактивов фирмы DRG Instruments GmbH, Germany. Показатели прогестерона были распределены в зависимости от значений перцентилей следующим образом: нормальные показатели — от 25-го до 75-го; повышенные — более 75-го; низкие — менее 25-го.
На основании полученных данных I группа была разделена на две подгруппы: IА – c низким уровнем содержания прогестерона в крови менее 25-го перцентиля (n=21); IВ – c нормальным уровнем прогестерона (от 25-го до 75-го перцентиля) и повышенным (более 75-го перцентиля) (n=43).
Для статистической обработки применяли компьютерные программы Microsoft Excel 2012 и Statistica. Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При оценке содержания прогестерона в крови выявлено снижение показателей у беременных I группы по отношению к показателям II группы (табл. 1). Причем в подгруппе с низким уровнем прогестерона средний показатель составил 45,16±2,5 нмоль/л, а в подгруппе с «нормальным» уровнем прогестерона – 72,27±2,7 нмоль/л (р<0,05), что, тем не менее, оказалось достоверно ниже показателей беременных с физиологическим течением беременности – 95,23±2,5 нмоль/л (p<0,05).
При исследовании кровотока в маточных артериях не выявлено достоверных различий между пациентками I и II групп. При дополнительном изучении кровотока в маточных артериях не выявлено достоверных различий между показателями RI у беременных с угрозой аборта на фоне гипопрогестеронемии, по сравнению с аналогичными показателями у беременных с нормальным уровнем прогестерона в крови. Подобный результат отмечен и при определении PI маточных артерий. Однако при изучении кровотока в спиральных артериях было выявлено, что RI и PI в I группе были достоверно выше по сравнению с группой контроля: RI – на 31,57%, а PI спиральных артерий – на 22% (табл. 2, рис. 1, 2, 3).
При изучении объема хориона было выявлено, что показатели у пациенток с угрозой прерывания были достоверно ниже по сравнению с пациентками с физиологическим течением беременности и составили 36,90±1,12 (II группа – 55,08±3,76) (рис. 4, 5). Причем даже у пациенток I группы, с нормальным уровнем прогестерона также выявлена достоверная разница по отношению к здоровым. Индекс васкуляризации (VI) также оказался достоверно ниже у пациенток с угрозой прерывания (табл. 2).
Эхографическая картина желтого тела представлена однокамерным образованием округлой формы, стенка которого отчетливо визуализировалась у всех наблюдаемых пациенток (рис. 6). У 100% пациенток II группы желтое тело имело неоднородную структуру, средней и повышенной эхогенности. У пациенток в I группе результаты исследования структуры желтого тела следующие: в IА подгруппе в 81% (n=17) желтое тело имело гипоэхогенную однородную структуру, у 19% (n=4) – неоднородную гиперэхогенную. Среди пациенток IВ подгруппы в 92% (n=40) желтое тело имело неоднородную гиперэхогенную структуру, у 8% (n=3) – гипоэхогенную однородную структуру. По периферии желтого тела у всех пациенток II группы регистрировался сплошной цветовой сигнал, что свидетельствует о его нормальном функционировании. При изучении васкуляризации желтого тела в I группе получены следующие результаты: в подгруппе с угрозой прерывания беременности и низким уровнем прогестерона кровоток регистрировался в виде единичных цветовых локусов по периферии, в подгруппе с нормальным уровнем прогестерона – сосудистая сеть желтого тела определялась в виде разрозненных цветовых локусов, также было выявлено уменьшение их числа по сравнению с группой контроля. Оценка кровотока в артериях желтого тела выявила достоверное повышение показателей RI и PI у пациенток I группы по сравнению с группой контроля. При сравнении объема желтого тела среди исследуемых групп выявлено достоверное снижение показателей у пациенток в подгруппе с низким уровнем прогестерона. Васкуляризация желтого тела у пациенток I группы значительно обеднена, по сравнению с группой при нормальном течении беременности (рис. 7). При изучении кровотока в яичниковых артериях среди групп пациенток с угрозой прерывания беременности и физиологически протекающей беременностью не выявлено достоверных различий. При дополнительном изучении кровотока в яичниковых артериях не выявлено достоверных различий между показателями RI и PI у беременных с угрозой аборта на фоне гипопрогестеронемии в сравнении с аналогичными показателями у беременных с нормальным уровнем прогестерона в крови (табл. 3).
На следующем этапе исследования проводился корреляционный анализ между показателями уровня прогестерона в крови и параметрами маточно-плацентарного кровотока (табл. 4). Прослеживается четкая обратная взаимосвязь между уровнем содержания прогестерона в крови и характеристиками кровотока спиральных артерий. Так, чем выше уровень прогестерона в крови, тем ниже уровень сосудистого сопротивления спиральных артерий. Подобной взаимосвязи необходимо уделять особое внимание, так как спиральные артерии играют ключевую роль в адекватном формировании системы «мать-плацента-плод», что, возможно, согласно литературным данным, может приводить к поздним гестационным осложнениям. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязь между уровнем прогестерона в крови и показателями кровотока маточных артерий. Следовательно, анализ кривых кровотоков в маточных артериях не позволяет достоверно диагностировать угрозу прерывания беременности и прогнозировать перинатальные исходы на поздних сроках беременности. Корреляционный анализ выявил тесную прямую взаимосвязь между уровнем содержания прогестерона в крови и объемом хориона (r=0,95), и его васкуляризацией (r=0,90). Следовательно, уменьшение содержания прогестерона сопровождается снижением объема хориона и его васкуляризации, что может приводить к развитию нарушений в становлении системы «мать-плацента-плод». Выявлена обратная взаимосвязь между уровнем содержания прогестерона в крови и характеристиками кровотока сосудов желтого тела, а также прямая зависимость с объемом желтого тела (табл. 4).
Выводы
- Состояние системы «мать-плацента-плод» определяется параметрами кривых кровотока (RI,PI) спиральных артерий и артерий желтого тела, а также объемом хориона, его васкуляризацией, и объемом желтого тела.
- Нарушение кровотока в спиральных артериях и изменение кровотока в артерии желточного мешка могут рассматриваться как основной допплерометрический признак угрожающего выкидыша и возможных осложнений гестационного процесса в более поздние сроки.
- Внедрение новых технологий, таких как трехмерное сканирование, в сочетании с допплерометрией расширяет возможности ультразвуковой диагностики и способствует раннему выявлению нарушений в нормальном развитии комплекса «мать-плацента-плод».
