Проблема лечения бесплодия в настоящее время имеет не только медицинское, но и социально-демографическое значение. По данным экспертов ВОЗ, около 100 млн супружеских пар бесплодны, и их число с каждым годом увеличивается. В России насчитывается 37 млн женщин репродуктивного возраста, а частота бесплодия в этой группе колеблется от 10 до 15%. В большинстве случаев нарушения фертильности приобретенные. Патология репродуктивной системы, обусловленная воздействием комплекса неблагоприятных факторов, представляет одну из актуальнейших проблем современной медицины. По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубно-перитонеальный фактор, частота которого составляет 35—40% [2].
Малая эффективность методов восстановления естественной фертильности человека стимулировала развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В 2007 г. в России выполнено более 30 тыс. лечебных циклов ВРТ. По сравнению с 2003 г. число циклов увеличилось почти в 2 раза. По данным регистра центров ВРТ, среднестатистическое значение частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов (ПЭ) в экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) составляет 37,3% [3,5]. В настоящее время признано, что программа ЭКО и ПЭ являются эффективным методом лечения бесплодия. Благодаря ВРТ в мире родилось более 3 млн человек.
Наиболее серьезным осложнением лечения бесплодия методами ВРТ является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Частота встречаемости тяжелых форм СГЯ, по данным литературы, колеблется от 0,01 до 15% на цикл стимуляции овуляции [5,7,10]. По данным регистра центров ВРТ, в 2007 г. СГЯ, в связи с тяжестью течения потребовавший госпитализации, развился в 2% случаев (в 2004 г. — в 5,4% случаев.) в расчете на число начатых циклов ЭКО [7].
Несмотря на значимые молекулярно-биологические открытия последнего десятилетия, позволившие с позиции целостного организма изучить основные патогенетические звенья при СГЯ, наиболее серьезные дискуссии возникают относительно поиска ранних маркеров этого тяжелого ятрогенного осложнения. Одним из наиболее значимых активаторов ангиогенеза, происходящего в органах репродуктивной системы женщины, является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) [4]. СЭФР, проангиогенный цитокин, обладающий высокой специфичностью кэндотелиальным клеткам. Доказана взаимосвязь между экспрессией СЭФР, повышением проницаемости кровеносных сосудов и индукцией ангиогенеза в организме [1]. Роль СЭФР изучена и описана при многих заболеваниях (эндометриоз, ретинопатия, атеросклероз, поражение коронарных артерий, различные опухоли головного мозга), однако дан-ные литературы о значении ангиогенных факторов роста в патогенезе СГЯ весьма разноречивы [6,7,9]. На сегодняшний день не определена диагностическая значимость СЭФР в прогнозировании СГЯ.
Целью исследования явилась разработка дополнительных прогностических критериев тяжелых форм СГЯ в программе ВРТ у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, основанных наопределении уровня ангиогенного маркера в сыворотке крови.
Материал и методы исследования
В исследование включены 182 пациентки в возрасте от 22 до 34 лет с бесплодием трубно-перитонеального генеза, регулярным менструальным циклом, с базальным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) ниже 12 МЕ/л, без противопоказаний для проведения стимуляции суперовуляции, вынашивания беременности и родов, обратившихся в отделение вспомогательных технологий влечении бесплодия для проведения ЭКО и ПЭ. У супругов всех пациенток были нормальные показатели спермограммы. Все пациентки относились к группе риска развития СГЯ последующим критериям [2,5]: число антральных фолликулов в каждом из яичников более 5 по данным УЗИ, базальный уровень антимюллерова гормона более 1 нг/мл, наличие предыдущего эпизода СГЯ, отсутствие оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе. Пациенток с бесплодием на фоне эндометриоза и синдромом поликистозных яичников в исследование не включали, так как СЭФР включен в патогенез этих состояний и требует отдельного изучения [4,9].
Всем обследованным пациенткам проведено лечение бесплодия методом ЭКО и ПЭ. Проведено 182 цикла стимуляции суперовуляции препаратом рФСГ у 182 пациенток. Индукцию овуляции рФСГ по «короткой» схеме с последующей блокадой гипофиза антагонистами ГнРГ проводили в 102 случаях. У 80 женщин, которым ранее проводили стимуляцию овуляции с антагонистами ГнРГ без эффекта, были проведены ЭКО и ПЭ на фоне «длинной» схемы с агонистами ГнРГ. После завершения программы ЭКО и ПЭ все пациентки в зависимости от наличия симптомов тяжелых форм ятрогенного синдрома (ультразвуковые и/или клинические признаки асцита, диаметр яичников по данным УЗИ 10 см и более, гематокрит 45% и выше, дисфункция печени, снижение почечной перфузии, олигурия) были разделены на 2 группы: с СГЯ (n=52) и без СГЯ (n=130).
Информированное согласие на использование крови для проведения исследований было получено у всех пациенток. Кровь для исследования у всех пациенток получали в стандартных условиях из кубитальной вены, утром — на 18—23-й день нестимулированного менструального цикла; на 2-3-й день следующего менструального цикла; на 6-й день стимуляции суперовуляции рФСГ; в день введения триггера овуляции хорионического гонадотропина (ХГ); в день трансвагинальной пункции (ТВП) фолликулов; в день ПЭ; на 5-й день после ПЭ. Образцы крови помещали в стерильные пробирки, передавали в лабораторию в сумке-холодильнике, центрифугировали при 1500 g в течение 10 мин при температуре 10°С. Полученные образцы сыворотки крови хранили при температуре -70°С до момента исследования. Содержание СЭФР-А (в пг/мл) в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа с применением стандартных наборов (R&D Systems). Проведение реакции и расчет результатов осуществляли в стандартных условиях согласно рекомендациям производителя.
Оценку информативности диагностических критериев (чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость) и относительного риска (RR) осуществляли по Р. Флетчер [6]. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.0. Достоверность различий исследуемых показателей между группами оценивали с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводили с использованием критерия χ2 Пирсона или двустороннего точного критерия Фишера. Результаты исследования представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD). Различия между группами считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Пациентки изучаемых групп не отличались по основным клинико-анамнестическим характеристикам. Средний возраст пациенток с СГЯ составил 29,3±1,1 года, в группе без СГЯ — 30,1±1,7 года (p=0,3). Средняя продолжительность бесплодия 4,4±1,1 года в группе с СГЯ и 4,2±1,5 года в группе без СГЯ (p=0,5). Частота первичного бесплодия составила 37,5 и 34,2% в группах с СГЯ и без СГЯ соответственно (p=0,7). Лечение бесплодия методом ЭКО и ПЭ в анамнезе проводилось у 41,7 и 44,7% пациенток групп с СГЯ и без СГЯ (p=0,8). Общая длительность стимуляции овуляции и общая доза рФСГ на цикл стимуляции в группе с СГЯ и группе без СГЯ статистически не различалась. Все пациентки были сопоставимы по толщине эндометрия в день введения триггера овуляции. Не выявлено статистически достоверных различий в «овуляторной» дозе ХГ между группами.
На первом этапе исследования изучена динамика уровней СЭФР в программе ВРТ (рис. 1, рис. 2). В сравниваемых группах наблюдались одинаковая общая тенденция к снижению уровня СЭФР на 2-3-й день менструального цикла и прогрессивный его подъем в течение стимуляции суперовуляции. Максимальные концентрации СЭФР отмечены в день пункции фолликулов, далее в программе ЭКО наблюдали значительное снижение уровня СЭФР до дня ПЭ, который в дальнейшем, вероятно, способствовал его повторному повышению.
При применении «короткой» схемы с антагонистами ГнРГ у пациенток группы с СГЯ и группы без СГЯ различия в уровнях СЭФР были достоверно выше в день введения ХГ, ТВП фолликулов и на 5-й день после ПЭ, составляя соответственно 481,7±148,2 и 178,7±54,9 пг/мл (p=0,003); 707,9±81,3 и 188,2±51,6 пг/мл (p=0,001); 494,7±123,2 и180,4±48,5 пг/мл (p=0,001) (см. рис.1). У пациенток с последующим развитием СГЯ еще на этапе введения ХГ и ТВП фолликулов значения проангиогенного маркера СЭФР-А в сыворотке крови были в 3,5 и 3,7 раза выше, чем у пациенток без СГЯ. Важно отметить, что значения, установленные у пациенток без СГЯ, сопоставимы с теми, которые приводят другие авторы, занимающиеся исследованием этого маркера [4,8].
На фоне «длинного» протокола с агонистами ГнРГ у пациенток групп с СГЯ и без СГЯ значения СЭФР различались достоверно также вдень введения ХГ, ТВП и на 5-й день после ПЭ, составляя соответственно 675,8±126,7 и 196,1±51,2 пг/мл (p=0,0002); 862,3±163,5 и239,5±48,6 пг/мл (p=0,0001); 612,5±167,9 и 187,3±41,8 пг/мл (p=0,0004) (см. рис. 2). На фоне применения «длинной» схемы с агонистами ГнРг наблюдались достоверно более высокие значения СЭФР в сравнении с таковыми при использовании «короткой» схемы с антагонистами ГнРГ.
Учитывая, что первые достоверные различия в концентрациях СЭФР между группами установлены в дни введения ХГ и ТВП, на втором этапе была проведена оценка прогностической значимости уровней этих показателей для развития СГЯ. Для определения порогового значения концентрации СЭФР-А в день введения ХГ был проведен анализ распределения значений показателя в группе без СГЯ. У большинства (86,5%) пациенток данной группы уровень СЭФР-А не превышал 250 пг/мл, что явилось основанием считать данный уровень СЭФР-А пограничным. В группе без СГЯ этот показатель определялся в указанном диапазоне лишь в8,5% случаев. Аналогично проведен анализ распределения уровня СЭФР-А в день ТВП фолликулов с определением порогового значения более 380 пг/мл. В день пункции фолликулов в группе с СГЯ преобладали значения СЭФР-А более 380 пг/мл, составляя 90,3%, в то время как в группе без СГЯ этот показатель определялся лишь в 6,9% случаев (p<0,0001).
В таблице приведены параметры достоверной диагностической значимости уровня СЭФР-А более 250 пг/мл в день введения триггера овуляции и уровня СЭФР-А более 380 пг/мл в день ТВП фолликулов. В день введения триггера овуляции чувствительность теста составила 0,87, специфичность — 0,92, положительная прогностическая значимость — 0,94, отрицательная прогностическая значимость — 0,80, относительный риск развития СГЯ — 10,2.
В день пункции фолликулов чувствительность теста составила 0,90, специфичность — 0,93, положительная прогностическая значимость— 0,96, отрицательная прогностическая значимость — 0,84, относительный риск развития СГЯ — 13,1. Следовательно, концентрации СЭФР-А ≥250 пг/ мл в день введения триггера овуляции и СЭФР-А ≥380 пг/мл в день ТВП фолликулов можно рассматривать в качестве прогностических маркеров развития тяжелых форм СГЯ. Определение концентрации СЭФР-А ≥250 пг/мл в день введения триггера овуляции в программе ВРТ является наиболее ранним прогностическим критерием развития тяжелых форм гиперстимуляции яичников.
В основе формирования СГЯ лежит повышение активности эндотелиальных клеток и как следствие увеличение сосудистой проницаемости, и, возможно, СГЯ развивается у женщин с генетической предрасположенностью к эндотелиальной дисфункции.
Общеизвестно, что физиологический ангиогенез играет важную роль в формировании желтого тела, росте эндометрия, имплантации эмбриона и плацентации. Патологический ангиогенез лежит в основе эндометриоза, хронических воспалительных процессов, роста злокачественных новообразований. Процессы ангиогенеза находятся под контролем индукторов (проангиогенных факторов) и ингибиторов (антиангиогенных факторов) васкуляризации. В норме секреция антиангиогенных факторов превалирует над проангиогенными. В результате во взрослом организме процесс ангиогенеза не активен, и только 0,01% эндотелиальных клеток способны к делению [1,4]. Уменьшение синтеза антиангиогенных факторов или увеличение секреции проангиогенных факторов приводит к стимуляции ангиогенеза. Запуск или подавление данного процесса осуществляется сменой местного равновесия между регуляторами и ингибиторами ангиогенеза.
Выявленное в настоящем исследовании повышение проангиогенной активности на этапе стимуляции овуляции при использовании как «длинной», так и «короткой» схемы в программе ВРТ у пациенток с последующим развитием СГЯ можно, по-видимому, объяснить различной чувствительностью рецепторного аппарата сосудов к стимуляторам овуляции (препараты рФСГ). В дальнейшем у пациенток с развитием СГЯ формируется дисбаланс ангиогенных факторов на системном уровне с преобладанием активаторов ангиогенеза, вчастности СЭФР-А. С другой стороны, необходимо учитывать также влияние ингибиторов ангиогенеза напроницаемость сосудов при СГЯ. Однако антиангиогенные факторы в настоящее время малоизучены. Оценка роли ингибиторов ангиогенеза в патогенезе СГЯ имеет большое практическое значение для разработки новых методов лечения гиперстимуляции яичников.
Таким образом, проведенное исследование показало, что значения уровня СЭФР ≥250 пг/мл сыворотки крови в день введения триггера овуляции (чувствительность 0,87%, специфичность 0,92%) можно использовать для раннего прогноза СГЯ, а концентрация СЭФР ≥ 380 пг/мл в день ТВП фолликулов (чувствительность 0,90%, специфичность 0,93%) является информативным прогностическим маркером развития СГЯ в программе ВРТ. Проангиогенное действие высокого уровня СЭФР, очевидно, является одним из факторов патогенеза гиперстимуляции яичников. Изучение факторов ангиогенеза в программе ВРТ даст возможность разработать диагностические тесты прогнозирования гиперстимуляции яичников, особенно на ранних этапах ее развития. Знание основ формирования патологических реакций при СГЯ позволит разработать патогенетическую терапию данного заболевания.
У женщин репродуктивного возраста с бесплодием трубного генеза проведено исследование динамики изменения уровня СЭФР в зависимости от развития СГЯ в циклах ВРТ. Показано, что стимуляция овуляции в циклах ЭКО и ПЭ сопровождается повышением уровня СЭФР-А в сыворотке крови до максимальных значений ко дню введения триггера овуляции и ТВП фолликулов. Риск развития тяжелых форм СГЯ при уровне СЭФР-А ≥ 250 пг/мл в день введения ХГ в10 раз выше и при уровне СЭФР-А ≥ 380 пг/мл в день ТВП в 13 раз выше, чем у пациенток без СГЯ. Полученные результаты дают основание рекомендовать двукратное (перед введением триггера овуляции и перед ТВП фолликулов) определение содержания СЭФР-А для прогнозирования развития СГЯ.
