Проблема преждевременных родов является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Прежде всего, это связано с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности [1–4]. С преждевременными родами связана почти половина случаев детской инвалидности и 75% перинатальных потерь [5].
Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных этой патологии, число преждевременных родов во всем мире остается стабильным, а в странах Африки и Северной Америки отмечается их увеличение. Частота преждевременных родов составляет около 12–13% в США и 5–9% – в большинстве развитых странах Европы [6]. Ежегодно в мире около 15 млн детей рождаются преждевременно [7].
Одной из частых причин, вызывающих ранние и сверхранние преждевременные роды, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), доля которой в структуре причин преждевременных родов составляет 15–25% [8, 9]. Актуальность проблемы ранних и сверхранних преждевременных родов, связанных с ИЦН, для отечественных акушеров за последние годы многократно увеличилась в связи с регистрацией перинатальной смертности согласно новым критериям живорожденности с 22 недель гестации.
Ситуация, когда на фоне значительных структурных и функциональных нарушений происходит выраженная дилатация внутреннего зева цервикального канала с пролабированием амниотических плодных оболочек, является очень сложной, а нередко и критической проблемой в плане сохранения беременности и перинатального исхода для плода [10, 11]. Тем не менее, многие специалисты считают очень важным, для профилактики преждевременных родов, особенно сверхранних, предпринять максимальные усилия для выполнения цервикального серкляжа до 26 недель беременности, даже у беременных с выраженным пролабированием плодного пузыря [12–14].
Несмотря на то что цервикальный серкляж является давно известной и широко распространенной хирургической процедурой, осуществляемой с целью снижения частоты преждевременных родов у беременных с ИЦН, эффективность и безопасность этой процедуры до сих пор остаются спорными [11, 15, 16].
Данные, основанные на результатах анализа систематических обзоров, включающих пять рандомизированных исследований, показывают, что не существует убедительных доказательств эффективности серкляжа при многоплодной беременности для предотвращения преждевременных родов и снижения перинатальной смертности или заболеваемости новорожденных [16, 17].
В настоящее время большинство специалистов придерживаются такого мнения, что активная тактика ведения беременных с ИЦН и пролабированием плодного пузыря имеет преимущества по сравнению с выжидательной тактикой (постельный режим) в отношении длительности пролонгирования беременности, а также перинатальной заболеваемости и смертности [13, 18–22].
S. Aoki и соавт. (2014) в ретроспективном исследовании сравнили результаты, полученные в двух группах беременных при сроке 15–26 недель с ИЦН и пролабирующими амниотическими оболочками, за период с 2000 до 2012 года. В первую группу вошли 15 пациенток, которым был проведен серкляж, во вторую – 20 пациенток с выжидательной тактикой (постельный режим). Были исключены случаи с клиническими проявлениями хориоамнионита и начавшимися преждевременными родами. В первой группе средняя продолжительность пролонгирования беременности составила 44 дня, во второй группе – 12,5 дней (р<0,01). Число родов после 28 и 32 недель также было значительно выше в первой группе (р<0,05) [13].
G. Daskalakis и соавт. были представлены аналогичные результаты, свидетельствующие об эффективности цервикального серкляжа, выполненного в экстренном порядке, у беременных с ИЦН и пролабирующими плодными оболочкам при гестационном сроке 18–26 недель. У 29 пациенток был выполнен экстренный цервикальный серкляж, а 17 пациенткам в связи с отказом от его проведения был назначен постельный режим. Все пациентки получали токолитики и антибиотики. Если в первой группе беременность закончилась рождением живых детей в 25 случаях из 29, то во второй – в 7 из 17 случаев (p<0,001); средний срок пролонгирования беременности составил 8,8 и 3,1 недели соответственно (p<0,001); средний вес при рождении – 2101 и 739 г соответственно (p<0,001); доля выживших детей – 96 и 57,1% соответственно (p=0,02); частота преждевременных родов до 32 недель – 31 и 94,1% соответственно (p<0,001) [19].
В 1989 году L.J. Scheerer и соавт. сообщили о новом методе экстренного серкляжа шейки матки, который предусматривает предварительное тугое наполнение мочевого пузыря с целью смещения вверх пролабирующего плодного пузыря (выше внутреннего зева), а следовательно, и меньшему риску его травматизации при ушивании [23].
Позднее этот метод у беременных, нуждающихся в проведении аварийного серкляжа, чаще стали применять в сочетании с другими методами, такими как амниоцентез [24, 25], а также введение катетера Фолея для смещения вверх пролабирующего плодного пузыря [26].
G. Sher в 1979 г. впервые описал случай успешного применения катетера Фолея у пациентки с врожденной несостоятельностью шейки матки, с выраженным пролабированием плодных оболочек за пределы наружного зева шейки матки при сроке гестации 25 недель. Наполнение катетера жидкостью способствовало устойчивому, бережному давлению на передние околоплодные воды и смещению нижнего полюса плодного пузыря выше внутреннего зева. По данным автора эта процедура, связанная с введением катетера Фолея внутрь полости матки, способствовала успешному выполнению серкляжа по методу MacDonald с наложением шва в области внутреннего зева шейки матки [27].
В последующем появилось большое количество публикаций, посвященных успешному применению катетера Фолея для проведения серкляжа при пролабировании плодного пузыря [24, 26, 28]. По мнению V. Tsatsaris и соавт. (2001), применение катетера Фолея при выполнении цервикального серкляжа в случаях выраженной дилатации шейки матки является удобным методом, который позволяет пролонгировать беременность в среднем на 31 день. При этом авторы считают, что хирургическая коррекция ИЦН возможна даже в тех случаях, когда шейка матки значительно расширена – более 4 см (в таких случаях удавалось продление беременности в среднем на 9 дней) [28].
J.P. McGahan и соавт. в 1987 г. сообщили о результатах комплексного использования амниоцентеза при проведении цервикального серкляжа по поводу пролабирования плодного пузыря. По их мнению, применение токолитиков, абдоминального амниоцентеза и цервикального серкляжа не оказывает существенного влияния в профилактике преждевременных родов [29]. В последующие годы появилось большое количество публикаций, в которых, напротив, были представлены данные об эффективности трансабдоминального амниоцентеза при проведении серкляжа [18, 20, 24, 26].
Результаты ретроспективного исследования по принципу случай – контроль, проведенного А. Locatelli и соавт. в период с 1991 до 1997 года, свидетельствуют о том, что выполнение амниоцентеза при проведении цервикального серкляжа в экстренном порядке у пациенток с ИЦН и пролабирующим плодным пузырем связано с более низкой частотой рождения детей крайней степени недоношенности и неонатальной заболеваемости [26].
M. Ochi и соавт. (1994) представили результаты пятилетнего исследования по эффективности выполнения цервикального серкляжа при сочетании амниоцентеза и тугого наполнения мочевого пузыря у беременных с ИЦН при пролабировании амниотических оболочек в сроке до 26 недель беременности. Группу сравнения составили беременные с пролабирующим плодным пузырем, у которых была выбрана консервативная тактика – постельный режим, токолиз и антибактериальная терапия. Перинатальные результаты при активной хирургической тактике были значительно лучше, чем при консервативной: продление беременности 35,2±39,7 против 3,5±2,6 дня (р<0,01), гестационный возраст при родах 27,3±5,3 против 24,2±1,2 недели (р<0,05), вес плода при рождении 1260±909 против 690±124 г (р<0,05), число спасенных детей – 74% по сравнению с 7% соответственно (р<0,01) [24].
Применение токолитиков в большинстве акушерских клиник является одним из основных компонентов комплексной терапии, направленной на создание наиболее благоприятных условия для хирургической коррекции ИЦН [30, 31].
Отечественными учеными на основании изучения фармакогенетики токолитической терапии β2-адреномиметиком (гексопреналина сульфатом) путем исследования полиморфизма генов цитокинов и β2-адренорецепторов, было высказано предположение, что основным механизмом «низкой эффективности» токолитической терапии в 22–26 недель в плане пролонгирования беременности, ассоциированным с полиморфизмом генов цитокинов BSG 3800C>T, IL10:-592 А>C, IL1R1-15858С>Т, IL1RN: 390 C/C и VEGFA:936 С/С, может являться склонность к активации воспалительного цитокинового каскада, инициируемого инфекцией [32].
В недавно опубликованном исследовании Н.К. Тетруашвили и соавт. (2015) было убедительно продемонстрировано, что использование в качестве токолитиков блокаторов окситоциновых рецепторов (атозибана) в комплексном лечении осложненной ИЦН с пролабированием плодного пузыря в сроках 24–26 недель может стать одной из возможностей предотвращения очень ранних преждевременных родов [33].
В то же время даже современные токолитики не достигают цели – остановить или хотя бы на некоторое время отсрочить начавшиеся преждевременные роды у каждой четвертой пациентки. По мнению В.Е. Радзинского, именно по этой причине повышение клинической эффективности острого токолиза является одной из первостепенных задач в терапии пациенток с преждевременными родами [34].
В 2008 г. японские специалисты из университетской клиники Нагано для проведения аварийного серкляжа в комбинации с ранее известными методами (тугое наполнение мочевого пузыря, амниоцентез) использовали для репозиции нижнего полюса плодного пузыря модель резинового баллона, известную в Японии как «mini metreu». После репозиции нижнего полюса пролабирующего плодного пузыря с целью цервикального серкляжа применяли методику наложения двойного шва (по методу Макдональда + по методу Широдкара). Следует отметить, что данная методика применялась в пяти крайне сложных случаях, когда диаметр пролабирующего пузыря находился в диапазоне 30–84 мм, в среднем 52 мм, при этом серкляж был успешно выполнен у всех пяти беременных. Дальнейшее продление срока беременности составило от 22 до 107 дней (в среднем 77,6 дня) [18].
Несомненно, большой интерес представляют данные, касающиеся особенностей выполнения цервикального серкляжа, в частности эффективности одиночного и двойного шва. Большинство специалистов на основании собственных исследований пришли к выводу, что при одноплодной беременности выполнение серкляжа с наложением дополнительного второго шва не имеет преимуществ перед традиционно выполняемой операцией с наложением одного циркулярного шва [35–37].
Так, по данным J.M. Park и соавт., представивших в 2012 году результаты исследования по данным университетской акушерской клиники (Сент-Луис, Миссури, США), у 63 из 146 пациенток был выполнен цервикальный серкляж двойным швом, а у 83 – одиночным. Исходные характеристики беременных и показания для хирургической коррекции ИЦН были идентичными в обеих группах. Анализ акушерских исходов не выявил разницы в частоте спонтанных преждевременных родов в сроке беременности менее 35 недель (47,6 против 41,0%, отношение шансов 1,22, р=0,630) [36].
Результаты подобного ретроспективного исследования, проведенного в клинике другого американского университетского медицинского центра (Филадельфия, штат Пенсильвания, США), продемонстрировали во многом схожие результаты [37]. 444 пациенток, соответствующих критериям включения, дополнительно разделили на две группы. В первой группе 237 пациенток имели в анамнезе преждевременные роды, во второй группе у 207 пациенток была выявлена ИЦН по данным ультразвукового исследования. В первой группе цервикальный серкляж двухрядным швом был выполнен у 86 пациенток, однорядный – у 151 пациентки, во второй группе – соответственно у 117 и 90 пациенток. Достоверных различий по частоте преждевременных родов в зависимости от вида серкляжа не было установлено как у беременных с преждевременными родами в анамнезе, так и у беременных с ультразвуковыми признаками ИЦН.
На протяжении длительного времени многими специалистами проводились сравнительные исследования эффективности и преимущества двух основных и самых распространенных методов цервикального серкляжа у беременных с ИЦН – по Макдональду и Широдкару [38, 39]. Представленный в 2007 г. вторичный анализ сравнения эффективности этих методов на основании данных всех опубликованных рандомизированных исследований, в том числе у беременных с «короткой» шейкой матки, включал 277 пациенток (из 667 рандомизированных), соответствующих всем критериям. У 127 пациенток была произведена хирургическая коррекция по методу Широдкара, а у 150 пациенток – по методу Макдональда. Установлено, что у беременных с «короткой» шейкой матки, рандомизированных на проведение серкляжа, не отмечалось существенной разницы в эффективности профилактики преждевременных родов в зависимости от техники его выполнения [39].
L. Ciancimino и соавт. (2015) в ситуациях неожиданно выявленной и резко выраженной цервикальной недостаточности с целью пролонгирования беременности предложили использовать модифицированный цервикальный серкляж, выполняемый с комбинацией методов Широдкара и Макдональда. Авторы считают эту методику лучшим вариантом хирургического лечения резко выраженной ИЦН, так как при ее применении в сроке беременности 17–26 недель уровень неонатальной выживаемости составил 83,3%, а среднее время пролонгирования беременности – 89,9 дня, что выше, чем сообщалось авторами других исследований [40].
Качество и вид шовного материала являются важным фактором, во многом определяющим исход операции при хирургической коррекции ИЦН. Эта проблема имеет особенно важное значение, потому что использование традиционного шовного материала (плетеные нити) связано с повышенным риском инфекционных осложнений. С другой стороны, именно наличие инфекции нередко является веским основанием для отказа от проведения хирургического вмешательства, особенно в ситуациях, связанных с пролабированием плодного пузыря. Именно по этой причине некоторые хирурги предпочитают использовать не плетеный шовный материал, а мононити. В то же время все эти опасения не получили подтверждения научными доказательствами или результатами клинических исследований. В большинстве акушерских клиник в настоящее время для наложения циркуляторного шва на шейку матки используют мирселеновую ленту. Преимущество этого шовного материала заключается в том, что это плоская широкая лента, которая хорошо располагается в тканях и не прорезывается по мере прогрессирования беременности [41–43].
V. Berghella и соавт. опубликовали результаты многоцентрового исследования, в котором акушерские и перинатальные исходы после проведенного серкляжа у пациенток с «короткой» шейкой матки оценивались с учетом типа шовного материала (сравнивали синтетические плетенные нити «Mersilene» и «Ethibond» с мононитью «Mersilene») [41]. Проведенный автором анализ показал, что вид шовного материала существенно не влияет на эффективность цервикального серкляжа у беременных с высоким риском преждевременных родов и «короткой» шейкой матки, что было подтверждено и другими исследователями [42, 43].
Имеются данные об успешном использовании полипропиленовой ленты в качестве эффективной и минимально инвазивной альтернативы трансабдоминальному истмико-цервикальному серкляжу у беременных с высоким риском преждевременных родов. При этом авторы отмечают отсутствие интраоперационных и минимальное число инфекционных осложнений [44, 45].
В большинстве случаев хирургическая коррекция ИЦН проводится при помощи трансвагинального доступа, однако в некоторых ситуациях проведение трансабдоминального серкляжа является методом выбора (у женщин после перенесенной высокой ампутации шейки матки или радикальной абдоминальной трахелэктомии) [46, 47] или является более предпочтительным методом (при неудачных результатах после предыдущего трансвагинального серкляжа) [47, 48].
Хирургическая коррекция ИЦН абдоминальным доступом стала выполняться с 1965 года, и если в 70–80-х годах XX века эта операция выполнялась, как правило, лапаротомным доступом [49–51], то в настоящее время в большинстве случаев производится при помощи лапароскопии [52–54].
Результаты выполнения трансабдоминальгого лапароскопического серкляжа, представленные в 2007 г. R.H. Debbs и соавт., показывают, что у женщин с одним и более неудачным результатом после трансвагинального серкляжа в анамнезе трансабдоминальный серкляж является эффективным методом. Так, применение этого оперативного метода у 75 пациенток, соответствующих критериям включения (наличие негативного исхода после предыдущего трансвагинального серкляжа), позволило добиться благоприятного перинатального результата в 96% случаев. При этом средний срок гестации на момент выполнения серкляжа составил 13 недель, а средний срок на момент родов – 36 недель [48].
Несмотря на продолжающиеся споры относительно обоснованности и эффективности серкляжа при ИЦН в отношении беременных с классическими ее проявлениями или с характерным анамнезом предыдущих преждевременных родов, выполнение этой операции является лучшим тактическим вариантом [55, 56]. В противоположность этому, в группах низкого риска профилактическое выполнение серкляжа не приносит никакой пользы. Результаты ретроспективного исследования чешских специалистов, охватывающего опыт выполнения серкляжа за десятилетний период с 1998 до 2007 года, подтверждают, что профилактическое использование цервикально серкляжа в предотвращении преждевременных родов во многих случаях не оправдывает ожиданий [15]. Этот факт следует учитывать при выборе тактики ведения беременных и ограничить число ненужных исследований шейки матки, особенно в группе низкого риска и при отсутствии клинических проявлений.
Заключение
Данные, представленные в крупных систематизированных обзорах и отдельных рандомизированных исследованиях, свидетельствуют о том, что выполнение аварийного серкляжа у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и пролабирующим плодным пузырем при отсутствии таких факторов, как хориоамнионит и выраженный тонус матки, может значительно продлить беременность и увеличить шанс рождения жизнеспособного плода. Активная тактика, в отличие от консервативной (постельный режим), способствует уменьшению частоты преждевременных родов, особенно ранее 32 недель гестации, и тем самым позволяет улучшить выживаемость недоношенных новорожденных. Результаты последних исследований показывают, что проведение аварийного серкляжа на фоне проведения токолиза, антибактериальной терапии и постельного режима значительно повышает шансы увеличения неонатальной выживаемости по сравнению с ранее существовавшим мнением.
В то же время беременной женщине должна быть предоставлена полная информации о потенциальной пользе и рисках проведения хирургической коррекции ИЦН, в том числе повышенном риске хориоамнионита и связанных с ним рисках инфекционно-воспалительных осложнений у плода, а также возможных рисках прерывания беременности во время или вскоре после проведения серкляжа и рисках рождения жизнеспособного, но глубоко недоношенного ребенка.
Следует отметить, что на современном этапе не до конца ясны базовые знания на уровне морфофункциональных, биохимических и иммунологических изменений, происходящих во время беременности в шейке матки, которые способствуют потери ее вязкоупругих свойств и развитию истмико-цервикальной недостаточности. Поэтому наряду с дальнейшим проведением рандомизированных контролируемых испытаний технических аспектов цервикального серкляжа (техники наложения швов, проведения амниоцентеза, применения резиновых катетеров и др.) необходимо выполнение фундаментальных исследований, направленных на изучение патогенетических механизмов истмико-цервикальной недостаточности.
